Диссертация (Трансуретральные и чрескожные операции в лечении коралловидного нефролитиаза), страница 7

При повторных операциях кровотечение, какправило, возникает из окружающих тканей и декапсулированной почки, котороеудается остановить коагуляцией сосудов и ушиванием дефекта паренхимы [6,60].Поданнымрядаавторовприоткрытыхоперацияхпоповодукоралловидных камней встречаются следующие осложнения: инфекционновоспалительные включая септические (8-17%), абсцесс почки (2-4%), обострениехронической почечной недостаточности (10-18%) [5,6,84,112,118,128].В настоящее время открытая хирургия в лечении коралловидногонефролитиазаглавным образом применяется при неудачах малоинвазивныхтехнологий, а также в случаях возникновения осложнений при проведении ДУВЛ,ЧНЛТ и РНЛТ. Полностью избежать открытой хирургии при коралловидномнефролитиазе невозможно.

Уролог должен владеть и быть способным применитьее при необходимости [51,52,85].Анализлитературныхданныхпоказывает,чтовыборнаиболееоптимального метода лечения больных коралловидным нефролитиазом остаетсядискутабельным вопросом в урологическом сообществе. Одно из направлений,котороепозволяетповыситьэффективностьлечениякоралловидногонефролитиаза является комбинация различных видов оперативного лечения.Поиск оптимального комбинированного метода лечения больных коралловиднымнефролитиазом на сегодняшний день является крайне актуальной проблемой.37ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ урологическом отделении МОНИКИ им М.Ф. Владимирского в период сянваря 2009 года по июнь 2016 года на стационарном лечении с диагнозоммочекаменная болезнь находилось 4506 пациентов, что составило 51,7% отобщего числа больных, госпитализированных в отделение за данный период.Камни почек были выявлены у 2818 больных, из них коралловидные камни имелиместо у 373 пациентов.

Подавляющему большинству пациентов, страдающихкоралловиднымнефролитиазом,быливыполненырентгенэндоскопическиеоперации (ЧНЛТ, РНЛТ и их комбинации) – 322 (86,3%) больных. У 33 (8,8%)пациентов методом оперативного лечения была избрана дистанционная ударноволновая литотрипсия. Открытые оперативные вмешательства (пиелолитотомия,нефролитотомия, резекция почки, нефрэктомия) по поводу коралловидныхкамней выполнены у 18 (4,8%) пациентов.В ходе исследования был проведен анализ результатов обследования ирентгенэндоскопического лечения всех 322 пациентов с коралловиднымикамнями, госпитализированных в урологическое отделение МОНИКИ им М.Ф.Владимирского с января 2009 года по июнь 2016 года. В ретроспективноеисследование вошли 282 пациента, которым выполнялась чрескожная итрансуретральная нефролитотрипсия и их комбинации, в проспективноеисследование включены 40 пациентов, которым также выполнялись различныевиды рентгенэндоскопических оперативных вмешательств.2.1 Общая характеристика пациентовВ исследование были включены пациенты в возрасте от 19 до 80 лет.Средний возраст больных составил 46 ± 14 лет.

Среди пациентов данногоисследования мужчин было 188 (58,4%), женщин – 134 (41,6%).Распределениебольных коралловидным нефролитиазом по возрасту представлено на рисунке 1.38Рисунок 1. Распределение больных коралловидным нефролитиазом по возрасту(n=322).Большинство пациентов, страдающих коралловидным нефролитиазом,находилось в трудоспособном возрасте (от 30 до 60 лет). Самую многочисленнуюгруппу больных, составили пациенты в возрасте от 51 года до 60 лет.Распределение пациентов по полу и возрасту представлено на рисунке 2.Для систематизации тактики оперативного лечения пациентов, страдающихкоралловидным нефролитиазом, использовалась классификация, разработаннаяакадемиком РАМНН.А. Лопаткиным, Э.К.

Яненко исоавторами в НИИурологии в 1990 году [63,121]. Из представленных в классификации критериевкоралловидного нефролитиаза для нашей работы были выбраны размер камня иего расположение в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС).391009080Пациенты70244560Женщины5040Мужчины26193056201530291049165761-70 лет71-80лет10до 20 лет21-30 лет31-40 лет41-50 лет51-60 летВозрастРисунок 2.

Распределение больных коралловидным нефролитиазом по полу ивозрасту (n=322).Пациенты, вошедшие в исследование, имели коралловидный нефролитиазследующих степеней: К1-К2 – 215 (66,8%), К3-К4 – 107 (33,2%). Распределениепациентов по степень коралловидного нефролитиаза и полу представлено нарисунке 3.140120Пациенты100806040124(38,5%)Мужчины91(28,3%)64(19,9%)20Женщины43(13,3%)0К1-К2К3-К4Степень коралловидного нефролитиазаРисунок 3. Распределение пациентов по степени коралловидного нефролитиаза иполу (n=322).40Рентгенопозитивные коралловидные камни определялись у большинствапациентов–240(74,5%)больных.Рентгенонегативныйкоралловидныйнефролитиаз отмечен у 82 (25,5%) пациентов.

Соотношение пациентов срентгенопозитивнымиирентгенонегативнымикамнямипредставленонарисунке 4.25,5%Рентгенонегативные камниРентгенопозитивные камни74,5%Рисунок4.Соотношениепациентовсрентгенопозитивнымирентгенонегативными коралловидными камнями (n=322).иПлотность конкрементов определялась при компьютерной томографии,которая была выполнена у 167 (51,8%) пациентов. У большинства больныхплотность конкрементов варьировала в пределах 700-1100HU. У 16 (9,6%)пациентов коралловидные камни имели плотность от 100 до 500HU, у 68 (40,7%)больных – от 500 до 1000HU, у 83 (49,7%) пациентов плотность камней былаболее1000HU.Распределениепациентоввкоралловидного камня представлено в таблице 1.зависимостиотплотности41Таблица 1.Распределение пациентов в зависимости от плотности коралловидного камня(n=167)Плотность конкрементаКоличество пациентовАбс.%100-500HU169,6500-1000HU6840,7Более 1000HU8349,7Всего167100Коралловидные камни левой почки выявлены у 135 (41,9%) больных,коралловидные камни правой почки имели место у 187 (58,1%) больных.

Камнипочки с контралатеральной стороны, как коралловидные, так и одиночные,присутствовали у 56 (17,4%) пациентов. У 37 (11,5%) пациентов имелисьдвусторонниекоралловидныекамни.Рецидивныекоралловидныекамнивыявлены у 31 (9,2%) пациента. Сочетание коралловидного камня почки и камнямочеточника с ипсилатеральной стороны присутствовало у 5 (1,6%) больных, сконтрлатеральной стороны у 3 (0,9%) больных (рисунок 5 а,б).У ряда пациентов коралловидный камень сочетался с аномалией развитияверхних мочевых путей на стороне поражения.

Коралловидные каменьпояснично-дистопированной почки имели 12 (3,7%) пациентов. Удвоение верхнихмочевых путей в сочетании с коралловидным камнем присутствовало у 4 (1,2%)пациентов.42а.Двусторонние коралловидныекамни 37 (11,5%)Коралловидныйкамень правойпочки 187 (58,1%)Коралловидныйкамень левой почки135 (41,9%)б..Сочетание скамнемконтрлатеральнойпочки 19 (5,9%)Сочетание с камнемконтралатеральногомочеточника 3 (0,9%)Сочетание скамнемипсилатеральногомочеточник 5 (1,6%)Риcунок 5.

Локализация коралловидных камней (а) и их сочетание с камнямидругой локализации (б)43Коралловидныйнефролитиазединственнойиединственно-функционирующей почки имел место у 20 (6,2%) больных. У большинства такихпациентов контралатеральная почка была вторично-сморщенная. У двух больныхконтралатеральная почка была удалена по поводу острого пиелонефрита.На момент операции у 36 (11,2%) пациентов верхние мочевые пути на сторонепоражения были дренированы. Нефростомический дренаж был установлен у 29(9,0%) пациентов по причине обтурационного пиелонефрита. У 7 (2,2%) больныхпо поводу почечной колики был установлен мочеточниковый катетер-стент.

У 286(88,8%)пациентовнамоментоперацииотсутствовалопредварительноедренирование верхних мочевых путей (рисунок 6).350286 (88,8%)300Пациенты2502001501005029 (9,0%)7 (2,2%)0НефростомаКатетер-стентБез предварительногодренированияВид дренированияРисунок 6. Распределение больных коралловидным нефролитиазом в зависимостиот наличия предварительно дренирования верхних мочевых путей (n=322).Осложнения коралловидного нефролитиаза в виде хронической болезнипочек (ХБП) присутствовали у 27(8,4%) пациентов, хронического и острогопиелонефрита у 211(65,5%). Коралловидный камень стал причиной образованиявторичных камней в той же почке у 45 (14,0%) пациентов.Таким образом, у большинства пациентов клинически было подтвержденоналичие воспалительного процесса в почках.

У 206 (64,0%) пациентов имел местохронический пиелонефрит, у 7 (2,2%) пациентов был диагностирован острый44пиелонефрит. У 109 (33,8%) больных отсутствовали клинико-лабораторныепризнаки пиелонефрита. Распределение пациентов в зависимости от наличия ивида пиелонефрита продемонстрированно на рисунке 7.Хроническийпиелонефрит64,0%2,2%Острый пиелонефритОтсутствие клиниколабораторный признаковпиелонефрита33,8%Рисунок 7. Распределение больных коралловидным нефролитиазом в зависимостиот наличия и вида пиелонефрита (n=322).У 203 (63%) пациентов, вошедших в исследование, имелись сопутствующиезаболевания. Из них у 84 (26,1%) пациентов имелись два и более сопутствующихзаболеваний.Среди сопутствующих заболеваний у пациентов с коралловиднымикамнями наиболее часто встречались болезни сердечно-сосудистой системы.Число пациентов, страдающих гипертонической болезнью, составило 91 (28,3%).Ишемической болезнью сердца страдали 58 (18,0%) пациентов, хроническойсердечной недостаточностью – 11 (3,4%).