Диссертация (Трансуретральные и чрескожные операции в лечении коралловидного нефролитиаза), страница 8

Сахарный диабет имел место у 44(13,7%)пациентов,ожирениеу24(7,4%)пациентов.Кистыпочекприсутствовали у 20 (6,2%) больных. Болезни органов пищеварения в анамнезеимели 17 (5,3%) пациентов, органов дыхания - 7 (2,2%). У 12 пациентов (3,7%)имелись другие заболевания, включая подагру, варикозную болезнь нижнихконечностей, болезни женской половой системы и другие (рисунок 8).45Другие заболевания12 (3,7%)Болезни органов дыхания7 (2,2%)Болезни органов пищеварения17 (5,3%)Хроническая сердечая недостаточность11 (3.4%)20 (6,2%)Кисты почек24 (7,4%)Ожирение44 (13,7%)Сахарный диабетИшемическая болезнь сердца58 (18%)Гипертоническая болезнь91 (28,3%)020406080100ПациентыРисунок 8.

Сопутствующиенефролитиазом.заболеванияубольныхкоралловиднымВ ходе исследования было выделено 3 группы больных коралловиднымнефролитиазом. В первую группу вошли пациенты, у которых основным методомоперативного лечения являлась ЧНЛТ – 235 (73,0%) пациентов. Во вторуюгруппы включены больные, которым была выполнена РНЛТ – 51 (15,8%) пациент.Третьюгруппусоставили36(11,2%)больныхскомбинированнымрентгенэндоскопическим (чрескожным и ретроградным) оперативным лечениемкоралловидного нефролитиаза.

Распределение пациентов в зависимости отстепени коралловидного нефролитиаза и вида оперативного лечения представленона рисунке 9.46180160140ЧНЛТПациенты12010080РНЛТ166604020Комбинированноерентгенэндоскопическоелечение (ЧНЛТ+РНЛТ)693813110К1-К225К3-К4Степень коралловидного нефролитиазаРисунок 9. Распределение пациентов в зависимости от степени коралловидногонефролитиаза и вида оперативного лечения (n=322).2.2 Диагностика коралловидного нефролитиаза и предоперационнаяподготовка пациентовДиагностика коралловидных камней на сегодняшний день не составляетбольших сложностей.

Современные методы лучевой диагностики позволяют нетолько выявить наличие коралловидного камня, его размер и расположение вчашечно-лоханочной системе, но и оценить вторичные изменения в почке.Большинствоинструментальныхнефролитиазавыполняютсясметодовцельюисследованияполучитькоралловидногомаксимальновозможнуюинформацию о функциональной способности почки, коралловидном камне и еговзаимоотношении с внутрипочечными структурами, что в свою очередь помогаетхирургу определиться в отношении лечебной тактики.Коралловидный нефролитиаз не имеет патогномоничных симптомов инередко протекает без выраженных клинических проявлений.

Основнымижалобами большинства пациентов – 230 (71,4%), вошедших в настоящее47исследование, были умеренные тянущие боли в поясничной области. Острые болипо типу почечной колики отмечали 11 (3,4%) пациентов и, вероятно, быливызваны отхождением мелких осколков конкремента. Изменения в общем анализемочи в виде микрогематурии имелись у 287 (89,1%) пациентов.

Лейкоцитурия ибактериурия имелась у 211 (65,5%) пациентов и свидетельствовала о наличииинфекционно-воспалительного процесса в почке. Повышение температуры теладо фебрильных цифр у 7 (2,2%) пациентов являлось клиническим проявлениемострого пиелонефрита. Слабость и повышенная утомляемость в сочетании спротеинуриейиповышениемазотистыхоснованийванализахкровиприсутствовала у 21 (6,5%) пациентов, имеющих почечную недостаточность нафонекоралловидногокоралловидногонефролитиаза.нефролитиазауКлинико-лабораторныепациентовнастоящегопроявленияисследованияпредставлены на рисунке 10.211 (65,5%)Лейкоцитурия и бактериурия287 (89,1%)Микрогематурия21 (6,5%)Слабость, повышенная утомляемость7 (2,2%)Повышение температуры тела11 (3,4%)Острые боли230 (71,4%)Тупые, ноющие боли050100150200250300350ПациентыРисунок 10.

Клинико-лабораторные проявления коралловидного нефролитиаза.Впредоперационномпериодевсембольнымкоралловиднымнефролитиазом выполнялся ряд лабораторных исследований: клинический анализ48крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение маркеровгепатита B и С, определение группы крови и резус-фактора, реакция Вассермана,определение антител к ВИЧ, общий анализ мочи, микробиологический анализмочи (посев).У всех пациентов, вошедших в исследование, диагноз коралловидногонефролитиаза был поставлен на основании ультразвукового исследования (УЗИ)органов забрюшинного пространства, обзорной и экскреторной (при отсутствиипротивопоказаний к введению контрастного препарата) урографии.

УЗИпроводилось на аппаратах «Flex Focus 400» и «Pro Focus 2202» фирмы «BKMedical» (Дания), «iU22 xMATRIX» фирмы «Philips» (Нидерланды). При УЗИоценивались размеры и расположение почек, форма и размеры коралловидногоконкремента,толщинапаренхимыпочки(рисунок11),исключалисьдополнительные объемные образования (опухоли, кисты почек). Особое вниманиеуделялось наличию или отсутствию дилатации чашечно-лоханочной системыпочки с целью выбора оптимального оперативного доступа к конкременту.

УЗИорганов малого таза проводилось для исключения сопутствующих заболеваний ввиде опухолей мочевого пузыря, доброкачественной гиперплазии предстательнойжелезы, камней мочевого пузыря.Рисунок 11. УЗИ почки: коралловидный камень, занимающий всю чашечнолоханочную систему в отсутствии дилатации (К4).49С помощью трехмерного ультразвукового исследования детально изучалосьпространственное расположение отрогов коралловидного камня в ЧЛС, адопплеровский режим позволил оценить расположение крупных внутрипочечныхсосудов, с целью минимизировать риск кровотечения на этапе созданиячрескожного доступа к почке.

Данные полученные при этом виде исследованиябыли чрезвычайно важны для хирурга, так как формирование чрескожного ходаво всех случаях осуществлялось непосредственно под ультразвуковым контролем.Данные трехмерного УЗИ с доплеровским режимом больного коралловиднымнефролитиазом представлены на рисунке 12.Рисунок 12. Данные трехмерного УЗИ почек с допплеровским режимом у больногокоралловидным нефролитиазом.Обзорная урография выполнялась всем пациентам с коралловиднымикамнями. Экскреторная урография была выполнена у 292 (90,7%) больных.Исследование проводилось с использованием 76% раствора урографина, израсчета 1мл на 1 кг массы тела пациента. Явления хронической почечнойнедостаточности у 25 (7,8%) пациентов и аллергическая реакция на внутривенное50введение контрастного препарата в анамнезе у 5 (1,5%) больных не позволяливыполнить данное исследование.Антеградная пиелоуретерография проводилась всем пациентам, имеющимнефростомический дренаж.

Во время исследования оценивалось строениечашечно–лоханочнойсистемы,проходимостьверхнихмочевыхпутей,возможность удаления конкремента через имеющийся нефростомический ход.У 167 (51,8%) пациентов была выполнена мультиспиральная компьютернаятомография органов забрюшинного пространства и брюшной полости, прикоторой оценивалась плотность коралловидного конкремента, его размер ирасположение в чашечно-лоханочной системе (рисунок 13).

Отдельное вниманиеуделялось анатомии почечных сосудов с целью минимизировать риск осложненийво время создания оперативного доступа к конкременту.Рисунок 13. Мультиспиральная компьютерная томография: коралловидныйкамень левой почки (К4).С целью определения функционального состояния почек 47 (14,6%)пациентам выполнялась проба Реберга, 34 (10,6%) больным – динамическаянефросцинтиграфия с применением J131 -гиппурана.Исследования, выполненные пациентом с коралловидным нефролитиазом впредоперационном периоде, представлены в таблице 2.51Таблица 2.Исследования, выполненные больным коралловидным нефролитиазом впредоперационном периодеИсследованиеКоличество пациентовАбс.%Лабораторные анализы322100Ультразвуковое исследование322100Обзорная урография322100Экскреторная урография29290,7Компьютерная томография16751,8Проба Реберга4714,6Нефросцинтиграфия3410,62.3 Методы лечения коралловидного нефролитиазаВсем пациентам настоящего исследования, страдающим коралловиднымнефролитиазом, выполнялись рентгенэндоскопические операции (ЧНЛТ, РНЛТ иих комбинации).Операции выполнялись в специально оборудованых рентгеноперационных сприменением урологического комплекса для литотрипсии «Dornier OPUS ll» и«Dornier Gemini» фирмы «Dornier MedTech GmbH» (Германия) (рисунок 14).Большинство операций проводилось под спинальной или эпидуральнойанестезией.

У 4 (1,2%) больных в связи с тяжелым соматическим состояниемметодом анестезиологического пособия был избран эндотрахеальный наркоз.Вкачествеирригационнойжидкостидляснижениярискапослеоперационных гнойно-септических осложнений использовался стерильныйраствор «стераминол», в состав которого входит водный раствор глицина иантисептик.52Рисунок 14. Общий вид рентгеноперационной.При выполнении ЧНЛТ первым этапом выполнялась цистоскопия икатетеризация мочеточника (катетер № 5-8 Ch)на стороне предполагаемойоперации. Катетеры № 6Ch с оклюзирующим баллоном использовались с цельюизбежать миграция осколков конкремента в мочеточник.Чрескожные рентгенэндоскопические операции выполняли в положениибольного на животе.