Диссертация (Трансуретральные и чрескожные операции в лечении коралловидного нефролитиаза), страница 4

Авторы отмечают, что ЧНЛТ в 48 (82,8%) случаяхвыполнялась с использованием одного доступа, в 10 (17,2%) случаях – двухдоступов. Положительным исходом операции считали полное освобождениепочки от камня, либо наличие резидуальных фрагментов диаметром менее 3-5мм.После одной процедуры ЧНЛТ такой эффект был достигнут у 45 (77,6%)пациентов. У остальных пациентов в связи с резидуальными камнями проведеныследующие вмешательства: ДУВЛ в 9 случаях, повторный сеанс ЧНЛТ в 322случаях, ретроградная нефролитотрипсия в одном случае.

В результате общийуспех лечения составил 96,6% [43].М.И. Коганисоавторытакже превалирующимметодом лечениякоралловидного нефролитиаза считают чрескожную нефролитотрипсию. Кпреимуществам данного метода авторы относят малую операционную травму,уменьшение послеоперационного койко-дня [52].М.Ф.Трапезникованефролитотрипсияявляетсяисоавторыотмечают,высокоэффективнымчтометодомчрескожная(эффективностьсоставляет 97.3%) лечения при коралловидном нефролитиазе. Авторы относятЧНЛТ к относительно безопасным методам оперативного лечения. Уровеньосложнений составляет 11,6%, подавляющее большинство из которых поддаютсяконсервативному лечению [103].Предметом дискуссии остается использование одного или множественныхдоступов при чрескожной нефролитотрипсии.Ш.Т. Мухтаров и соавторы приводят данные об эффективности несколькихдоступов для выполнения чрескожной нефролитотрипсии.

Степень избавления откамней в группе пациентов, которым выполнялась ЧНЛТ из одного доступа,составила74.7%,вгруппепациентовсиспользованиемнесколькихнефростомических доступов (от 2-х до 4-х) составила 89,7%. Применениенескольких доступов для подхода к камню в ряде случаев исключаетнеобходимость повторной анестезии и позволяет избежать психологическогострессапациентов,обусовленногонеоднократнымиоперативнымивмешательствами [79]. Однако к недостаткам множественных доступов рядавторов главным образом считает осложнения, связанные с кровопотерей иснижение функции почки за счет рубцово-замещенных участков почечной тканипосле пункции [161].Э.К.

Яненко и А.Г. Мартов считают, что при коралловидных камняхстепени К4 с выраженным снижением функции почки применение чрескожнойнефролитотрипсии из нескольких доступов нецелесообразно ввиду высокой23травматичности и риска развития осложнений. В таких случаях предпочтениестоит отдавать открытому оперативному вмешательству [117].С целью минимизировать риск развития кровотечения при выполнениидополнительного перкутанного доступа в среднюю или верхнюю группу чашечекследует учитывать толщину паренхимы, строение чашечно-лоханочной системы иданные интраоперационной допплерографии [80].Актуальным остается вопрос о негативном влиянии различных оперативныхпособий на паренхиму почки. С.М.

Акулин утверждает, что чрескожнаянефролитотрипсия оказывает меньшее повреждающее действие на паренхимуоперированнойпочки,чтодоказываетсяданнымидинамическойнефросцинтиграфии на 30-40-е сутки. Автор также отмечает, что в отдаленномпослеоперационном периоде от 6 месяцев до 2-х лет положительная динамика поданным нефросцинтиграфии наблюдалась в 59,3% после ЧНЛТ и в 22% послеоткрытых оперативных вмешательств. На основании проведенного исследованияавтор делает вывод, что кровоснабжение паренхимы оперированной почкистрадает в меньшей степени после чрескожной нефролитотрипсии по сравнению соткрытыми оперативными вмешательствами [6].При билатеральном коралловидном нефролитиазе ЧНЛТ также являетсяэффективным методом лечения.

О.В. Теодорович и соавторы в своихисследованияхдемонстрируютвысокуюэффективностьодномоментнойбилатеральной чрескожной нефролитотрипсии. Частота полного освобожденияпочек от конкрементов при таких вмешательствах составила 44% [96].Синхроннное перкутанное удаление двухсторонних коралловидных камнейзначительно сокращает продолжительность операции, сроки госпитализации ивремя восстановления трудоспособности больных [48].ЧНЛТ, являясь малоинвазивным методом лечения мочекаменной болезни,за последние годы претерпела значительные изменения в технических аспектах, ив 1997 году впервые появился метод мини-перкутанной нефролитотрипсии.Особенностьюметодаявляетсяминимальнаятравматичностьпочечной24паренхимы, сосудов и окружающих тканей, малая инвазивность (диаметр тубусанефроскопаменее18Сh),низкийуровеньразвитияпослеоперационныхосложнений и быстрый период реабилитации.

Однако показания к выполнениюмини-перкутанной нефролитотрипсии являются камни почки до 2см. Применениеданной методики у пациентов с коралловидным нефролитиазом большинствомавторов считается нецелесообразным [14,15,28].Одним из эффективных методов лечения больных коралловиднымнефролитиазомявляетсякомбинациячрескожнойнефролитотрипсиисдистанционной ударно-волновой литотрипсией резидуальных конкрементов. S.Streem и соавторы в 1987 году назвали данную методику «сэндвич-терапией»[172].Несмотря на то, что большинство урологов считает комбинированноелечение (ЧНЛТ и ДУВЛ) коралловидного нефролитиаза эффективным ималотравматичным методом, вопрос о показаниях и противопоказания к«сэндвич-терапии» остается дискутабельным [45,53,74,105,107,151,169].По данным ряда авторов при применении чрескожной нефролитотрипсии всочетании с ДУВЛ удаетсямочекаменнойболезнидоповысить уровень безрецидивного70-78%течения[24,65,59,78,97,145,151,159,169,172].М.Ф.

Трапезникова и В.В. Дутов проведя сравнительный анализ эффективностиДУВЛ, ЧНЛТ и комбинированной «сэндвич-терапии» у больных коралловиднымнефролитиазом, пришли к заключению, что комбинация чрескожной идистанционной ударно-волновой литотрипсии является наиболее эффективнымметодом лечения данной формы МКБ [105,106].А.Г. Мартов и Н.А. Лопаткин, проанализировав результаты лечения 267пациентов, пришли к выводу, что комбинация ЧНЛТ и ДУВЛ в большинствеслучаев повышает эффективность лечения коралловидного нефролитиаза.

Одноперкутанное вмешательство потребовалось в 71,9% случаев, а в 20,6%наблюденийвыполнялисьфрагментов камня [74].дополнительныесеансыДУВЛрезидуальных25Б.К.КомяковиC.А.Камынинасчитают«сэндвич-терапию»малотравматичным и высокоэффективным методом, позволяющим в 80% случаевполностью освободить почку от коралловидного конкремента.

Авторы пришли квыводу, что комбинация ЧНЛТ и ДУВЛ при коралловидном нефролитиазестепени К4 позволяет практически полностьюотказатьсяот открытыхоперативных пособий у данной категории больных [45,53].Однако есть и другая точка зрения на применение «сэндвич-терапии» прикоралловидном нефролитиазе. Так В.В. Кириленко и соавторы считаютперкутаннуюхирургиювсочетаниисДУВЛпоказаннойтолькоприкоралловидном нефролитиазе степеней К1-К3, а при К4 целесообразнеевыполнять открытое оперативное вмешательство [48].

Некоторые авторысходятся во мнении, что сочетание ЧНЛТ и ДУВЛ имеет ограниченныепоказания, так как лечение затягивается на длительное время и нередкосопровождается тяжелыми осложнениями в виде почечного кровотечения,обострения пиелонефрита, интоксикацией вплоть до бактериемического шока.Данный вид терапии не исключает нескольких доступов через паренхиму органа,что увеличивает риск возможных осложнений вовремя выполнения операции и вотдаленномпериоденаблюдения.Нередкотравматичностьдлительногокомбинированного лечения приближается к травматичности при стандартнойоперации [82].J. Zogovic в своих работах указывает на более высокую частотуосложнений при комбинации ЧНЛТ с ДУВЛ, чем при использовании толькоДУВЛ с предварительным стентированием почки [178].Несмотрякоралловидногонавысокуюнефролитиаза,эффективностьперкутанныеэндоскопическоговмешательстванелечениямогутрассматриваться как совершенно безопасный способ избавления больных откамней.

Этим операциям присущ ряд осложнений, которые могут встретиться налюбом этапе чрескожного вмешательства [40,93].26Наиболее часто встречающимися осложнениями ЧНЛТ являются: острыйпиелонефрит (8,4-8,6%), кровотечение (3,4-4,3%), отхождение нефростомическогодренажа (1,7-5,3%) [40,53,93].Одним из наиболее грозных интраоперационных осложнений перкутанныхвмешательств на почке является кровотечение, возникающее в результатеповреждения крупных паренхиматозных сосудов. Конверсия в открытоеоперативное пособие при данном осложнении требуется в 2-4,5% наблюдений[67,93].А.Г. Мартов в 1990 году на анализе 437 чрескожных операций отмечаетследующую частоту интраоперационных осложнений: перфорация лоханки(1,6%), перфорация чашечки и травма почечной паренхимы (0,46%), потеря камняв паранефрии во время экстракции (1,4%), потеря чрескожного доступа (0,7%),кровотечение (4,1%) [64].Наиболее часто в послеоперационном периоде встречаются инфекционновоспалительные осложнения в виде обострения пиелонефрита.