Диссертация (Трансуретральные и чрескожные операции в лечении коралловидного нефролитиаза), страница 9

У пациентов с избыточной массой тела и некоторымисопутствующими заболеваниями, которые не позволяли пациенту длительноевремя находиться на животе, оперативное пособие выполняли в положении“полубок” с установкой клиновидных подушек.Пункциювыбраннойчашечкипроизводилиподпостояннымультразвуковым и рентгеновским контролем. С целью облегчения пункции принезначительной дилатации ЧЛС выполнялось некоторое увеличение объемачашечек(5-10мл)путемнагнетанияфизиологическогорастворапопредварительно установленному мочеточниковому катетеру.

По пункционнойигле проводили струну-проводник, стремясь установить ее как можно дистальнеев мочеточник. В случае неудачи данного маневра проводили струну в лоханку или53одну из чашечек. В качестве рабочей струны-проводника используетсясверхжесткую струну типа Lunderquist с гибким J-образным дистальным концом.Бужирование нефростомического хода осуществляли по «рабочей» струне.Формирование чрескожного пункционного доступа осуществляли используянабор металлических телескопических бужей типа Alken и реже Амплац-бужи.

Вовсех случаях использовались ригидные нефроскопы 24-26Ch фирмы «Karl Storz»(Германия). Набор для выполнения чрескожной нефролитотрипсии представленна рисунок 15.Рисунок 15. Набор для выполнения чрескожной нефролитотрипсии.Вовремяпроведенияперкутанныхоперацийнефролитотрипсиявыполнялась с помощью аппарата «Swiss LithoClast® Master» фирмы EMS(Швейцария), который совмещает как ультразвуковой, так и пневматическийлитотриптор в одном корпусе. Для контактной нефролитотрипсии зондлитотриптора по инструментальному каналу нефроскопа подводили к камню ипроизводили дробление конкремента под визуальным и рентгеноскопическимконтролем.

Одновременная аспирация осколков конкремента осуществлялась припомощи роликового аспиратора «Richard Wolf 2207» (Германия).54На завершающем этапе оперативного вмешательства в лоханку почкиустанавливали дренажную трубку. В качестве дренажей использовалисьнефростомы типа «pig tail», катетеры Малеко, а также силиконовые трубкиразличных диаметров (8-22Сh). Выбор дренажной трубки и её калибра зависел отнескольких факторов: строения и степени дилатации чашечно-лоханочнойсистемы,характераиинтенсивностигеморрагии,состояниялоханочно-мочеточникового сегмента.Ретроградную нефролитотрипсию начинали с цистоскопии и ретрограднойуретеропиелографии для уточнения проходимости мочеточника и оценкивозможности проведения уретероскопа до чашечно-лоханочной системы почки.Практически все операции (97%) выполнялись с установкой мочеточниковыхкожухов «Flexor» фирмы COOK (США), кроме тех случаев, когда сужение илидевиация мочеточника не позволяли провести кожух до почки.

Кожухи размером14 Ch и длиной 35см проводились по струне-проводнику до лоханочномочеточникового сегмента после предварительной уретерографии. В 68,3%случаев, если расположение коралловидного камня позволяло удалить весьмассив конкремента или большую его часть, использовались ригидныеуретероскопы 9,5 Chфирмы «Karl Storz» (Германия). Гибкий уретероскописпользовался реже (31,7% случаев), в основном для литотрипсии отрогов камняв нижней и средней группах чашечек.

Для дробления конкремента в 88,2%случаев использовался гольмиевый лазер c длинной волны 2080нм и временемимпульса400мс.В11,8%случаеввыполняласьпневматическаянефролитотрипсия. Удаление осколков камня происходило путем промываниячерез кожух с током жидкости, с помощью щипцов и петель Дормиа. В концеоперации с целью дренирования верхних мочевых путей устанавливалсямочеточниковый катетер-стент.552.4 Оценка результатов проведенного леченияУ всех трех групп пациентов оценка результатов оперативного лечениявключала в себя: наличие и степень выраженности осложнений в интра- ипослеоперационномпериоде,наличиерезидуальныхконкрементовпослепроведенного лечения, потребность в выполнении незапланированных процедур(как экстренных, так и плановых), послеоперационный койко-день, срокидренированияверхнихмочевыхпутей,необходимостьвповторныхгоспитализациях.Положительным исходом лечения считалось полное избавление пациента откоралловидного камня или наличие клинически не значимых резидуальныхконкрементов,непревышающих4ммвдиаметреиспособныхксамостоятельному отхождению.В ходе проспективного исследования у 40 пациентов с коралловиднымнефролитиазомбылаизученаэффективностьдополнительногоместногообезболивания чрескожного хода при перкутанных операциях.

У всех пациентовпередоперациейотсутствовалодренированиеверхнихмочевыхпутей,нефростомический ход формировался впервые.Выделено 2 группы больных: в первую группу вошли 18 человек, у которыхместного обезболивания чрескожного хода не проводилось, во вторую группувошли 22 пациента, которым перед началом операции в области предполагаемогонефростомического хода вводилось 10мл 0,5% раствора наропина.

Оценкаэффективность проводилась с помощью опросника, содержащего визуальноаналоговую шкалу (ВАШ) боли, которая заполнялась пациентами через 6 часовпосле операции, далее один раз в день в течение 3 дней (приложение 1). Шкаланапоминает линейку, где за 0 баллов принято отсутствие боли, 10 баллов –предполагает наличие нестерпимой боли.562.5 Статистическая обработка данныхОбработка полученных в ходе исследования данных проводилась сприменением методов описательной статистики. Для обработки материалаиспользовались программы Exсel 5.0 и Statistica 10.

Сравнение групп пациентоввыполняли с применением критерия хи-квадрат. Для сравнения средних величиниспользовался расчет t-критерия Стьюдента. Кореляционный анализ проводился спомощью расчета коэффициента корреляции Спирмена.Различия считализначимыми, при значении р менее 0,05.Количественные данные представлены в виде среднего арифметическогозначения и стандартного отклонения (σ).57ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1 Чрескожная нефролитотрипсия в лечении коралловидного нефролитиазаНесмотря на научно-технический прогресс и появление инструментов длявыполнения мини- и микроперкутанных операций, стандартная чрескожнаянефролитотрипсия с использованием нефроскопов №24-26Ch в настоящее времяостается«золотымстандартом»влечениипациентов,страдающихкоралловидным нефролитиазом.

Однако существуют работы по применениюмини-перкутанной нефролитотрипсии при коралловидном нефролитиазе, восновномвкачестведополнительногометодалечения,дляудалениярезидуальных конкрементов после чрескожных и ретроградных операций[135,177].В урологическом отделении МОНИКИ перкутанная хирургия для удалениякамней почек, в том числе коралловидных, широко применяется с 1991 года.

За 25лет в отделении выполнено более 4000 чрескожные нефролитотрипсии больныммочекаменной болезнью.В наше исследование были включены 235 пациентов с коралловиднымикамнями, находившиеся на стационарном лечении в урологическом отделенииМОНИКИ в период с января 2009 года по июнь 2016 года, основным методомлечения у которых была избрана ЧНЛТ.У 187 (79,6%) пациентов была выполнена одна ЧНЛТ. Сложноепространственное расположение отрогов коралловидного камня, длительностьоперациииначавшеесяинтраоперационноекровотечение,значительнозатрудняющее эндоскопическую визуализацию, в 20,4% случаев не позволилоудалить основной массив конкремента за одну операцию. Таким пациентампроводились повторные ЧНЛТ, как по существующему нефростомическому ходу,так и с формированием дополнительного чрескожного доступа.

У 43 (18,3%)пациентов произведено два сеанса ЧНЛТ, у 5 (2,1%) пациентов с коралловидными58камнями было выполнено три чрескожные операции. Повторные перкутанныеоперации производились в сроки от 5 дней до 2 месяцев в зависимости от наличияинфекционно-воспалительныхосложненийвпослеоперационномпериоде.Распределение больных коралловидным нефролитиазом в зависимости от числаповторных чрескожных операций представлено на рисунке 16.18,3%одна ЧНЛТ2,1%две ЧНЛТтри ЧНЛТ79,6%Рисунок 16. Распределение больных коралловидным нефролитиазом в зависимостиот числа чрескожных операций (n=235).Чрескожная нефролитотрипсия в большинстве случаев (у 194 пациентов 82,6%) выполнялась из одного чрескожного доступа.

У 38 (16,1%) пациентов иззасложногопространственногорасположениекоралловидногокамнянефролитотрипсия выполнялась из двух чрескожных доступов. У 3 (1,3%)пациентов с коралловидными камнями К3-К4 для удаления максимальновозможного объема конкремента было выполнено три чрескожных доступа вкаждую из групп чашечек.

Распределение пациентов по количеству чрескожныхдоступов для проведения литотрипсии отображено на рисунке 17.5916,1%1,3%Чрескожный доступ:одиндватри82,6%Рисунок 17. Распределение больных коралловидным нефролитиазом по количествучрескожных доступов для проведения нефролитотрипсии (n=235).Выбор чашечки для пункции определялся индивидуально в каждом случаеисходя из дальнейших задач. При выборе «целевой» чашечки для пункциипредпочтение отдавалось задней нижней чашечке, так как ее пункция техническиболее простая и безопасная в плане развития интраоперационных осложнений.Однако далеко не всегда пункция нижней чашечки представлялась возможнойвследствие анатомических особенностей пациента, аномалий расположенияпочек, отсутствия расширения чашечно-лоханочной системы, что значительнозатрудняет формирование доступа и последующую установку нефроскопа в ЧЛС.Нефростомический ход создавался через нижнюю чашечку у 189 (80,4%)пациентов, пункцию средней чашечки выполняли у 32 (13,6%) пациентов,чрескожный доступ через верхнюю чашечку имел место у 14 (6,0%) пациентов(рисунок 18).6013,6%6%Чрескожный доступ:нижняя чашечкасредняя чашечкаверхняя чашечка80,4%Рисунок 18.

Выбор чашечки для создания чрескожного доступа к коралловидномукамню (n=235).Результаты ЧНЛТ оценивали на момент выписки пациента из стационара испустя 6 месяцев после операции. Положительного результата (полноеосвобождение почки от камня или наличие резидуальных конкрементов до 4мм,способных к самостоятельному отхождению) после одной чрескожной операцииудалось достичь у 183 (77,9%) оперированных.У 52 (22,1%) пациентов, большинство из которых имели коралловидныекамниК3-К4,послепервойоперацииосталиськлиническизначимыерезидуальные конкременты размерами от 5 до 25мм. У 48 (20,4%) пациентовметодом удаления резидуальныхконкрементов была избрана повторнаячрескожная операция, 4 (1,7%) пациентам проводилась дистанционная ударноволновая литотрипсия.Результаты ЧНЛТ в зависимости от степени коралловидного нефролитиазапредставлены на рисунке 19.Степень коралловидного нефролитиаза61К3-К44.3%56.5%(n=69)39.1%0.6%К1-К2(n=166)86.7%0%10%20%Камень удален30%40%12.7%50%Повторная операция60%70%80%90%100%ДУВЛ резидуальных фрагментовРисунок 19.

Результаты ЧНЛТ в зависимости от степени коралловидногонефролитиаза (n=235).По результатам проведенного исследования, эффективность ЧНЛТ зависитот степени коралловидного нефролитиаза. Так, коралловидные камни степени К1К2 удалось удалить полностью у 144 (86,7%) пациентов, степени К3-К4 у 39(56,5%) пациентов (р=0,001).Все осложнения, полученные у данной группы пациентов, были разделенына интраоперационные и послеоперационные.