Диссертация (Трансуретральные и чрескожные операции в лечении коралловидного нефролитиаза), страница 6

Мюнхена [134].Спустя6летметодсталиприменятьубольных,страдающихкоралловидным нефролитиазом [134,143]. В первые десятилетия примененияДУВЛ у больных коралловидным нефролитиазом положительный эффект леченияне превышал 25%, а количество сеансов литотрипсии на одного больного нередкодостигало 10-12 [7,9,31,108,111]. Однако эффективность дистанционной ударноволновой литотрипсии у пациентов с коралловидным нефролитиазом повышаласьс каждым годом [11,99,118,119].В СССР первая дистанционная ударно-волновая литотрипсия былавыполнена 4 ноября 1987 года в НИИ урологии под руководством академикаРАМН Н.А. Лопаткина.

За прошедшие годы метод прочно вошел в повседневнуюпрактику и стал «золотым стандартом» в лечении больных с камнями почек до 1,5- 2см.ПриверженцыДУВЛ-монотерапииприкоралловидномнефролитиазеотдают ей предпочтение из-за меньшей инвазивности и лучевой нагрузки дляпациента и врача, меньшей кровопотери, возможности проведения манипуляциипод внутривенной анестезией [13,33,159]. Противники ДУВЛ-монотерапииотмечают необходимость множественных повторных сеансов лечения, высокуюстепень обтурационных осложнений и вторичных незапланированных процедур[37,45,50,151].Некоторые авторы при использовании ДУВЛ в качестве монотерапии прикоралловидном нефролитиазе добились разрушения камня в 55,6%случаев[104]. Н.К.

Дзеранов и Э.К. Яненко приводят данные о том, что ДУВЛмонотерапияприкоралловидномнефролитиазепозволяетосуществлятьразрушение камней в 86,9% случаев. Однако полное освобождение почки отконкремента наступало лишь у 6,5% пациентов, это привело к выводу, что32применение ДУВЛ-монотерапии в лечении больных с коралловидными камнямиимеет ограниченные показания [32].

Аналогичное мнение высказывают и другиеисследователи считающие, что положительные результаты при данном виделечения коралловидного нефролитиаза, как правило, не отражают затрат и усилийдля достижения поставленной цели [7,21,60].С.М Акулин в 2010 году делает вывод, что дистанционная ударно-волноваялитотрипсия при коралловидном нефролитиазе показана только в стадии К1.Увеличение количества сеансов дробления является фактором дополнительногоповреждающего действия ударной волны на паренхиму почки и ограничиваетиспользование ДУВЛ в качестве монотерапии [6].Дистанционнаяинвазивность,имеетударно-волноваяопределенныелитотрипсия,недостатки,несмотрятакиекакнанизкуюосложнениявоспалительного характера, травмы почечной паренхимы, обструкция мочевыхпутей резидуальными фрагментами конкремента.

Очевидно, что результатыДУВЛ зависят от исходного размера коралловидного конкремента и его формы.Оптимизация параметров ударно-волновых импульсов и совершенствованиеметодики дистанционного разрушения конкремента позволило значительноснизить число случаев повреждений паренхимы почки [31,34,61,81,100,101].C.М. Акулин и соавторы отмечают, что при проведении ДУВЛкоралловидногоконкрементав20%случаеввстречалисьследующиеобструктивные осложнения: формирование каменной дорожки, почечная колика.С целью ликвидации обструкции таким больным выполнялась пункционнаяпункционная нефростомия в 2,9% случаев, установка мочеточникового стента в17,1% случаев. Инфекционно-воспалительные осложнения были отмечены в11,4% случаев, гематома почки в 2,85% случаев [6].Основой профилактики осложнений дистанционной литотрипсии являетсяправильная оценка состояния пациента и морфо-функциональных изменений впочке, течения инфекционно-воспалительного процесса и подбор оптимальныхусловий процедуры дистанционной ударно-волновой литотрипсии [6,136].33Эффективность ДУВЛ при коралловидном нефролитиазе зависит отисходных размеров конкремента, с увеличением которых эффективность методаснижаетсяивозрастаетчислоосложненийвоспалительногохарактера,вероятность образования «каменных дорожек» в мочеточнике и необходимость вдополнительных рентгенэндоскопических методах лечения [48].Таким образом, дистанционная ударно-волновая литотрипсия в видемонотерапии при коралловидных камнях имеет больше отрицательных сторон,чем положительных, однако это не исключает возможности использовать ДУВЛ влечении резидуальных камней после других методов лечения.1.3.4.

Лапароскопические и ретроперитонеоскопические операцииЭффективность и безопасность лапароскопических технологий позволиляетс успехом применять их в урологической практике для лечения опухолей почек,предстательной железы, мочевого пузыря [49]. При мочекаменной болезнилапаро- или ретроперитонеоскопические операции рекомендованы ЕвропейскойАссоциацией Урологов при крупных, длительно стоящих камнях верхней третимочеточника [49, 171]. В настоящее время существуют работы отечественных изарубежных авторов, отражающие опыт применения ретроперитонеальной илапароскопической пиелолитотомии при крупных и коралловидных камнях.Даннаямалоинвазивнаялюмботомическогометодикадоступа,уменьшаетукорачиваетсрокистепеньтравматичностиреабилитациипациентов,обеспечивает возможность проведения симультанных операций [44,132,144,163].Таким образом, лапаро- и ретроперитонеоскопическая пиелолитотомияможет стать методом выбора у пациентов, которым выполнение ЧНЛТ и РНЛТневозможно или сопряжено с высоким риском развития интраоперационныхосложнений.

Однако применение этого вида хирургического вмешательствавозможно только при внепочечном типе расположения лоханки, что значительноограничивает масштабы его использования в клинической практике [82].341.3.5. Открытые оперативные пособияОперативнаятехникапримочекаменнойболезниберетначалосдевятнадцатого века, когда впервые в 1879 году W.H. Heineke выполнилпиелолитотомию.До 70-х годов (эра развития эндоскопиии в урологии) существовало 2тактикилечениякоралловидногонефролитиаза:открытаяоперацияидинамическое наблюдение.В.С. Карпенко и соавторы более щадящей операцией при коралловидномнефролитиазе считали пиелокаликотомию [47].Ю.А.

Пытель и соавторы при коралловидном нефролитиазе предлагалвыполнять резекцию почки и интраренальную каликопиелотомию [92].В.Л. Кудряш и соавторы операциями выбора при коралловидномнефролитиазе считали поперечную пиелолитотомию или субкортикальнуюпиелокаликотомию [54].Некоторые авторы предлагают пиелонефролитотомию, а при деффицитефункции почек более 60% - секционную нефролитотомию [31,32,98]. Однакопоследняя, направленная на максимально полное удаление конкремента, зачастуюне способствует сохранению функции оставшейся паренхимы почки [32,36].В современную эпоху вопрос о показаниях к открытой оперативной техникепри коралловидном нефролитиазе или крупных камнях почки остаетсяпротиворечивым.

Открытое оперативное вмешательство при коралловидныхкамнях на сегодняшний день применяется достаточно редко, хотя еще не вдостаточнойстепениутратилосвоеклиническоезначение[30,35,36,37,39,50,51,82]. По данным одних авторов от 10 до 25% пациентов сМКБ подвергаются открытому оперативному вмешательству [154, 173]. Другиеклиницисты указывают на то, что частота применения открытого оперативногопособия в лечении сложных форм нефролитиаза составляет до 3-15% [13,58,126].35В публикациях зарубежных авторов указано, что лишь в 3% случаев принеэффективности малоинвазивных методов лечения коралловидных камнейприходится прибегать к открытым операциям [91,146]. M.Gorl и соавторы считалиоткрытоеоперативноевмешательствоэкономическиобоснованнымиприемлимым только в развивающихся странах [146].K.

Bichler и соавторы полагают, что показаниями к открытым операциямприкоралловидномнефролитиазеявляютсяслучаи,когдарентгенэндоскопические методы лечения и ДУВЛ были неудачными, либо вслучае развития осложнений после малоинвазивных методов лечения [126].Поданнымевропейскихисследованийнеобходимостьпримененияоткрытого оперативного вмешательства составляет 1-5,4% .

Однако высокаятравматичность открытой хирургии при коралловидном нефролитиазе, высокийпроцентинтраоперационныхипослеоперационныхосложнений,диктуетнеобходимость внедрения новых малоинвазивных и современных способовлечения сложных форм мочекаменной болезни. Лишь в особо сложных случаях(при наличии выраженного снижения функции почки, наличии острого гнойноговоспалительного процесса, при конкрементах, занимающих всю чашечнолоханочную систему) стоит отдавать предпочтение открытому оперативномувмешательству [91].Н.К.ДзерановретроспективногоианализаЭ.К.140Яненковопераций,2004годуприводятвыполненныхуданныебольныхскоралловидным нефролитиазом.

Авторы придерживаются мнения, что открытоеоперативное вмешательство показано при выраженных морфо-функциональныхизменениях в почке и в случаях, когда основная масса конкремента располагаетсяв чашечках почки [32].Нефрэктомия является одной из самых травматичных операций при МКБ иопасной в аспекте возможных осложнений. Тем не менее, в случаях тяжелопротекающего пиелонефрита, калькулезного пионефроза и при массивной гибелипочечной паренхимы она становится методом выбора [57,158].36Не стоит забывать, что открытые оперативные вмешательства на почкевыполняются под комбинированным современным наркозом, что являетсясерьезной физической и психологической травмой для пациента и несетвероятность интра- и послеоперационных осложнений [82].Анализ осложнений открытых оперативных вмешательств показал, что оничащевозникаютприбольшихкоралловидныхкамнях,требующихмножественных разрезов паренхимы и других инвазивных манипуляций.Кровотечение из почки чаще сопровождает первичные операции, когдапаренхима достаточно сохранна.