Диссертация (Трансуретральные и чрескожные операции в лечении коралловидного нефролитиаза), страница 2

Владимирского,урологического отделения ГБУЗ МО «Одинцовская центральная районнаябольница» и урологического отделения ГАУЗ АО «Амурская областная детскаяклиническая больница» г. Благовещенск.Положения, выносимые на защиту:1. Чрескожнаянефролитотрипсияметодом лечения больныхявляетсядостаточноэффективнымкоралловидным нефролитиазом, позволяющим в77,9% случаев достичь положительного результата.2. При коралловидных камнях К1-К2, расположенных преимущественно влоханке и верхней чашечке, ретроградная нефролитотрипсия способна статьполноценной заменой более инвазивных операций.103. РНЛТ является методом выбора, когда формирование чрескожногодоступа к камню невозможно либо сопряжено с высоким риском развитияосложнений.4. Выполнениеретрограднойнефролитотрипсииприкоралловидномнефролитиазе позволяет значительно снизить послеоперационный койко-день ипериод реабилитации больных.5.

Комбинированноерентгенэндоскопическоелечениепозволяетзначительно увеличить степень освобождения почки от коралловидногоконкрементаК3-К4заоднооперативноевмешательствоилиоднугоспитализацию.6. ОдноэтапноенефролитиазевыполнениехарактеризуетсяЧНЛТинаименьшейРНЛТприкоралловидномпотребностьювповторныхгоспитализациях в урологический стационар.Апробация диссертации:Основные положения и результаты диссертационной работы доложены иобсужденынаврачебнойконференции«ИнновациивздравоохраненииМосковской области» (Одинцовский р-н с. Немчиновка, 24.04.2016), XVIконгрессе Российского общества урологов (г. Уфа, 20.10.2016).Апробация диссертации проведена на совместной научной конференциисотрудников урологического отделения и кафедры урологии ФУВ ГБУЗ МОМОНИКИ им.

М.Ф. Владимирского (протокол № 25 от 11.10.2016).СоответствиедиссертационнойработыПаспортунаучнойдеятельности:Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.23 –урология. Урология - область науки, занимающаяся методами диагностики,лечения и профилактики заболеваний мочеполовой системы, за исключениемзаболеваний, передающихся половым путем. Область исследования диссертации -11разработка и усовершенствование методов диагностики, лечения и профилактикиурологических заболеваний.Публикации:По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 работы визданиях, входящих в перечень рецензируемых научных изданий ВАКМинистерства образования и науки Российской Федерации.Объем и структура диссертации:Диссертация изложена на147 страницах текста компьютерной верстки,состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методовисследования (глава 2), результатов собственного исследования (глава 3,4),заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы иприложения.Работа содержит 8 таблиц и 58 рисунков.

Список литературывключает 178 источников, из них 120 отечественных и 58 зарубежных.12ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫНасегодняшнийдень,несмотрянанаучно-техническийпрогресс,мочекаменная болезнь (МКБ) остается одной из актуальнейших проблемурологии. МКБ нередко характеризуется упорным, тяжелым течением с высокимпроцентомрецидивирования.Использованиепринциповдоказательноймедицины, а так же мультидисциплинарный подход к изучению даннойнозологии, в последние годы позволил вывести проблему уролитиаза накачественно новый уровень. Благодаря разработке новых и усовершенствованиюимеющихся малоинвазивных методов оперативного лечения стало возможнымрешить многие задачи и открыть перспективы дальнейших исследований инаучных открытий [8,16,27,61,109].Мочекаменная болезнь занимает одно из первых мест в мире среди самыхраспространенных урологических заболеваний.

На протяжении последнегодесятилетия МКБ встречается не менее чем у 1,5-3% населения земного шара[19,20,22,98,168].Особенно часто МКБ встречается в таких регионах России, как СеверныйКавказ, Поволжье, Урал, бассейнах реки Дон и реки Кама. Рост заболеваемостимочекаменной болезни наблюдается среди всех групп населения [31].Запоследнеедесятилетиеотмеченоувеличениезаболеваемостимочекаменной болезнью. О.И. Аполихин и соавторы приводят данные о ростезаболеваемости МКБ с 2002г по 2009г на 18% [18].

Причинами такой динамикиявляются:изменениеобразажизниипитаниялюдей,«эпидемия»метаболического синдрома [133,174] а также глобальные климатическиеизменения [130].Пациенты с мочекаменной болезнью составляют 40-50% всего контингентаурологических стационаров. Следует обратить внимание, что в большинствеслучаев это люди трудоспособного возраста от 20 до 50 лет.

[98,104].13Особое место в структуре мочекаменной болезни занимают сложные формыуролитиаза, удельный вес которых составляет от 45% до 60%. К сложным формамМКБпринятоотносить:множественныеконкременты,одновременноедвухстороннийуролитиаз,наличиекамникамникамняпочек,почкиединственнойкоралловидныеиимочеточника,единственно-функционирующей почки [82,83].Одной из наиболее сложных форм МКБ является коралловидныйнефролитиаз, который выделен в отдельную нозологическую единицу. Этообусловлено особенностями заболевания, сопровождающимися серьезнымиосложнениями в виде постоянной рецидивирующей инфекции, хроническойпочечной недостаточности вплоть до полной потери функции почки. Частотатаких осложнений составляет от 5% до 33% [115,129].Коралловидный нефролитиаз - тяжелое заболевание, занимающее одно изведущихместсредиболезнейоргановмочеполовойсистемы.Частотакоралловидного нефролитиаза составляет 4,5% от всех форм МКБ [32].Заболевание проявляется, как правило, у лиц молодого возраста, чаще встречаетсяу мужчин (4:1), склонно к рецидивированию, приводит к инвалидности, чтоуказывает на его большое социальное значение [116].В настоящее время определение тактики оперативного лечения больныхкоралловидным нефролитиазом является дискутабельным и противоречивымвопросом [11,57].

Выбрать наименее травматичное и эффективное пособие у этойкатегории больных одна из сложнейших задач в урологической практике. Запоследние годы существенно изменились подходы к выбору метода оперативноголечениякоралловидногоколичествуклиническихнефролитиаза,исследованийвомногомсблагодаряотдаленнымибольшомурезультатами,посвященных данной проблеме.Основнымипринципамиоперативноголечениякоралловидногонефролитиаза должны являться безопасность и эффективность.

На сегодняшнийдень продолжают разрабатываться различные подходы в лечении сложных форм14МКБ. По данным ряда авторов на выбор метода лечения коралловидногонефролитиаза влияют множество факторов [33,37,95,121,124,167,175]. Этифакторы включают в себя особенности течения заболевания, размер, состав иплотностькамня,состояниеуродинамики,строениечашечно-лоханочнойсистемы почки, активность инфекционно-воспалительного процесса. Кроме того,немало важную роль играют опыт хирурга, его предпочтение тому или иномуметоду лечения, а так же техническая оснащенность учреждения [104,113,119].В настоящее время применяют следующие методы лечения больныхкоралловидным нефролитиазом:1.

Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ).2. Ретроградная (трансуретральная) нефролитотрипсия (РНЛТ).3. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ).4. Лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции.5. Открытое оперативное вмешательство.В лечении пациентов с коралловидными камнями почек для достижениянаиболее полного избавления пациента от камня часто используются комбинацииразличных видов хирургических операций. Так, одной из эффективных схемлечения коралловидного нефролитиаза являетсясочетание ЧНЛТ и ДУВЛрезидуальных конкрементов. В последнее время все чаще стала использоватьсякомбинация чрескожной нефролитотрипсии и ретроградной нефролитотрипсии,как в качестве поэтапного лечения, так и одномоментного [72,73].Согласно рекомендациям Европейского общества урологов в лечениикоралловидного нефролитиаза при соответствующих показаниях предпочтениеотдается чрескожной нефролитотрипсии и дистанционной ударно-волновойлитотрипсии, далее следуют трансуретральное и открытое оперативные пособия[176].Исходя из клинических рекомендаций Российского общества урологов полечению мочекаменной болезни, операции при коралловидных и других сложныхформахкамнейпочек,особеннорецидивных,должнывыполняться15высококвалифицированнымиспециалистамивклиниках,занимающихсяпроблемами МКБ и оснащенных аппаратурой для всевозможных дополнительныхвмешательств, вплоть до эфферентных методов лечения и гемодиализа[76,77,122,139,164].1.1 Классификация коралловидного нефролитиазаКлассификацияакадемиком РАМНкоралловидногонефролитиазабыларазработанаН.А.

Лопаткиным, Э.К. Яненко и соавторами вНИИУрологии в 1990 году. В основу классификации положены размер камня, егорасположение, активность воспалительного процесса, степень расширениячашечно-лоханочной системы, функциональное состояние почки [60,114].I. Размер камня и его расположение.К1 – камень, занимающий лоханку с отрогом в одну чашечку.К2 – камень, занимающий лоханку и 2 и более чашечки (40-60% объемаЧЛС).К3 – камень, занимающий лоханку и имеющий отроги во все группычашечек, (от 60 до 80% объема ЧЛС).К4 – камень, занимающий более 80% объема ЧЛС.II. Степень выраженности воспалительного процесса.В1 – латентная фаза хронического пиелонефрита.В2 – активная фаза хронического пиелонефрита.В3 – острый серозный пиелонефрит.В4 – острый гнойный пиелонефрит.III. Степень выраженности ретенционных изменений ЧЛС:Э1 – расширения чашечно-лоханочной системы нет.Э2 – расширение отдельных групп чашечек.Э3 – расширение всех чашечек.Э4 – тотальное расширение чашечно-лоханочной системы.16IV.

Функциональное состояние почек в зависимости от дефицитаканальцевой секреции.Ф1 – дефицит канальцевой секреции 0-20%.Ф2 - дефицит канальцевой секреции 21-50%.Ф3 - дефицит канальцевой секреции 51-70%.Ф4 - дефицит канальцевой секреции 71–100%.Анализ всех отраженных в классификации данных позволяет выработатьоптимальнуютактикулечениябольных,страдающихкоралловиднымнефролитиазом.1.2 Диагностика коралловидного нефролитиазаДиагностика коралловидного нефролитиаза, как и любого другогозаболевания, основывается на данных микробиологических и лучевых методовисследования.Коралловидный нефролитиаз длительное время может протекать скрыто,так как нарушения обменного характера и процессы, происходящие в организме,не дают выраженных клинических проявлений.