Диссертация (Трансуретральные и чрескожные операции в лечении коралловидного нефролитиаза), страница 3

Клиническая картина, какправило, появляется при наличии инфекционно-воспалительного процесса илинарушения уродинамики в почке и зависит от размера коралловидногоконкремента, его расположения в чашечно-лоханочной системе, активноститечения пиелонефрита. В запущенных стадиях коралловидный нефролитиазпроявляется симптомами нарушения функции почек [116].На протяжении многих десятилетий основными методами визуализациикамней мочевой системы были рентгенологические – обзорный снимок органовмочевой системы, экскреторная урография, ретроградная и реже антеграднаяуретеропиелография.

Специфичность рутинных рентгенологических методовсоставляет 79-82%, чувствительность лишь 69-75%, поскольку на их качествовлияют многие факторы [25].17Ультразвуковое исследование является широко распространенным идостаточно простым в выполнении методом диагностики коралловидногонефролитиаза.

Отсутствие лучевой нагрузки делает УЗИ методом выбора длядиагностики мочекаменной болезни у беременных женщин. Ультразвуковоеисследование в «В» режиме имеет высокую информативность и позволяет нетолько определить наличие коралловидного камня, но и оценить вторичныеизменения в почке, такие как состояние почечной паренхимы и степеньрасширениячашечно-лоханочнойсистемы.Применениедопплерографиипозволяет определить место нахождения крупных сосудов вблизи коралловидногокамняи,такимобразом,избежатьвозникновениякровотеченияприформировании чрескожного доступа к конкременту. [116].И.П. Матюховпо результатам собственного исследования пришел кзаключению, что выполнение МСКТ в положении больного, совпадающим с егоположением на операционном столе, позволяет получить наиболее полнуюинформацию о локализации конкрементов в ЧЛС, а также о расположении почекотносительно внутренних органов. Автор подчеркивает значимость построениятрехмерных реконструкций при планировании чрескожных операций у больныхсосложным строениемчашечно-лоханочнойсистемыикоралловиднымнефролитиазом степени К3-К4.Основываясь на полученных данных, хирургубудет значительно проще определиться с выбором чашечки для созданиячрескожного доступа к камню [75].П.В.

Глыбочко, Ю.Г. Аляев в своей монографии отмечают, что самойсложной формой МКБ для любого оперативного метода удаления являютсякоралловидные камни, при которых в наибольшей степени страдает функцияпочки. Поэтому, основным направлением в их исследованиях явилась МСКТ с3D-реконструкцией. Авторы отмечают, что впервые при коралловидномнефролитиазе удалось всесторонне визуализировать и оценить взаимоотношениеконкремента с индивидуальными особенностями чашечно-лоханочной системы,их отношение к ангиорхитектонике почки, проанализировать анатомические18особенности строения ЧЛС в зоне предполагаемой пункции.

Все это позволяетхирургам заранее выбрать и спланировать оптимальный доступ для наиболееатравматичного и эффективного удаления камня, а в некоторых случаяхпредпочесть другой метод оперативного лечения. Особенно важны и необходимысведения 3D-моделирования при коралловидных камнях аномалийных почек и вовсех тех ситуациях, когда решение о способе лечения и его выполнениипроблематично и должно быть продумано заранее [26,87].На сегодняшний день 3D-технологии позволяют не только получатьтрехмерное изображение на дисплее и вращать его на 360 0 с использованиемразличных фильтров, но и печатать на специальном оборудовании объемнуюмодель, например почки с коралловидным камнем, которую в дальнейшем можноиспользовать в качестве макета для тренировки как оперирующим урологам, так иначинающим хирургам [25].Данные 3D-моделирования дают максимально полную информацию орасположениикоралловидногокамня,возможностьспрогнозироватьэффективность того или иного оперативного вмешательства и выработатьоптимальныйспособегоудаления,избежатьповрежденияважнейшиханатомических структур и тем самым снизить риск развития интра- ипослеоперационных осложнений.

Безусловно данные 3D-МСКТ имеют огромнуюдиагностическую значимость, однако большинство перкутанных операций поповодукоралловидногонефролитиазавыполняютсяподультразвуковымконтролем. Внедрение в клиническую практику новых ультразвуковых систем,приспособленных для объемного сканирования и построения трехмерногоизображения, может значительно облегчить хирургу выполнение перкутанногодоступа к коралловидному конкременту [10].Использование 3D-УЗИ в целях диагностики коралловидного нефролитиазавыгодно отличает от других лучевых методов исследования возможностьюполучения в реальном времени виртуального изображения с определением объемаи локализации конкремента. Выделение трехмерного изображения интересуемых19частей почки из объемного блока в используемой программе осуществляется сприменением функции электронного скальпеля для выбора удаления фрагментовизображения.Использованиеметодикицветовогоиэнергетическогодопплеровского картирования позволяет в одном исследовании с высокойточностью оценить степень кровообращения.

К дополнительным возможностямтрехмерного УЗИ можно отнести построение ангиографических и теневыхгистограмм, позволяющих получить точные характеристики тканей и степени ихваскуляризации [42].Таким образом, основываясь на данных рутинных методов исследования,поставить диагноз коралловидного нефролитиаза на сегодняшний день несоставляет труда. Однако разработка новых и совершенствование имеющихсяметодов диагностики коралловидного нефролитиаза до сих пор являетсяактуальной задачей и позволяет хирургу не только определиться с оптимальнымметодом оперативного лечения, но и выбрать наиболее безопасный доступ дляудаления камня, что в свою очередь в значительной степени снижает рисквозникновения интра- и послеоперационных осложнений.1.3 Основные методы оперативного лечения больных коралловиднымнефролитиазом1.3.1 Чрескожная нефролитотрипсияНа современном этапе для удаления коралловидных камней наиболее частоприменяется перкутаннаяосуществляетсясэлектрогидравлического,хирургия.помощьюлазерногоКонтактное разрушениепневматического,источникаэнергииконкрементаультразвукового,споследующейэкстракцией мелких фрагментов.

Каждый из методов дробления камня имеет своиположительные и отрицательные стороны. По мнению некоторых авторов20комбинация пневматического и ультразвукового варианта дробления болеепредпочтительна, однако в литературе этот вопрос освещен недостаточно [48].Первым этапом зарождения перкутанного лечения нефролитиаза явиласьчрескожная пункционная нефростомия при гидронефрозе, впервые выполненнаяW.Goodwin в 1953 году.В 1976 году I. Fernstrom и B. Johansson впервые сообщили об успешномудалении конкремента почки по нефростоме.

В 1977 году K. Kurth использовалультразвуковой литотриптор для разрушения и удаления коралловидных камнейпо нефростомическому дренажу. С тех пор чрескожная нефролитотрипсияявляется альтернативой открытым оперативным пособиям с сопоставимымирезультатамиупациентовс[23,60,64,66,70,71,97,138,149,152,165,170,174],коралловиднымиконкрементами,вкамнямитомчислерецидивными, в аномальных, единственной и единственно функционирующейпочках [29,38,62,125,129,142, 151,152,156].Роль ЧНЛТ в лечении крупных и коралловидных конкрементов возрастаетпри увеличении степени бактериурии (свыше 103 колоний в мл), при острыхвоспалительных процессах, нарушении уродинамики, дефиците функциональнойспособности почки выше 30% [68,157].

Метод используется в качествемонотерапии,комбинируетсясДУВЛ,укорачиваясрокилечения[17,69,72,132,137,141,148,153,160,173].Согласно анализу литературных данных, проведенного АмериканскойАссоциацией Урологов (AUA), ЧНЛТ является методом выбора у большинствабольных коралловидным нефролитиазом.Втечениепоследних25летЧНЛТбольнымкоралловиднымнефролитиазом выполняется с каждым годом все чаще [83]. По даннымC.Hollowell и соавторов в США данный метод при коралловидном нефролитиазеиспользуется в 80,5% случаев [149]. Общее количество осложнений ЧНЛТсоставляет не более 30% [73], однако в отдаленном периоде рядом авторов былоотмечено снижение почечной функции после чрескожной операции из-за21рубцовых изменений паренхимы почки в месте нефростомического хода [161].Достаточно высокой остается частота рецидивов камнеобразования послечрескожных операций (17 - 55%) [162].Э.К.

Яненко и А.Г. Мартов в 2006 году сравнив отдаленные результатыЧНЛТ и открытого оперативного вмешательства по поводу коралловидныхкамней, пришли к выводу, что чрескожная нефролитотрипсия является методомвыбора при коралловидном нефролитиазе степени К1-К3. Авторы считаютприменение ЧНЛТ при коралловидном нефролитиазе степени К4 неоправданнымввиду высокой травматичности операции (множественные чрескожные доступына фоне резко выраженного снижения почечной функции). В таких случаяхбольным следует выполнять открытое оперативное вмешательство[120].Ф.А. Акилов и соавторы отмечают, что использование стандартнойчрескожной нефролитотрипсии в виде монотерапии для удаления коралловидныхкамней почек было эффективным в 74,7% случаев.

Частота резидуальныхконкрементов у пациентов с камнямя К1 составила 38,5%, К2 – 23,4%, К3 –15,4%. Авторы делают вывод, что чрескожная нефролитотрипсия в лечениикоралловидногонефролитиазаявляетсяэффективнымметодомудаленияконкрементов и в более чем 74% случаев позволяет полностью избавить больныхоткамней.Результатылечениязависятотразмеров,конфигурациикоралловидных камней и от правильного выполнения чрескожного доступа [4].М.И. Калибов и соавторы в 2004 году провели исследование, в котороебыли включены 58 пациентов с крупными (более 20мм) и коралловиднымикамнями единственной почки.