Диссертация (Трансуретральные и чрескожные операции в лечении коралловидного нефролитиаза), страница 5

По данным рядаавторовчастотаинфекционно-воспалительныхосложненийварьируетвзначительных пределах от 1% до 53,1% [5,48,62,93].Бактериологический шок – наиболее тяжелая форма острого гнойногокалькулезного пиелонефрита. Без своевременно начатого лечения нередкозавершается летальным исходом в течение 2-3 дней. Бактериологический шокможет возникнуть как осложнение ЧНЛТ в условиях гнойного процесса. Политературным данное осложнение встречается в 1-2,9% случаев [5,6,56].На основании литературных данных можно сделать вывод, что ЧНЛТ вбольшинстве случаев является эффективным методом лечения пациентовскоралловидным нефролитиазом.

Сочетание ЧНЛТ с ДУВЛ позволяет повыситьстепень освобождения почки от конкрементов, однако имеет ограниченныепоказания. У определенной категории пациентов (с ожирением 2-3ст, аномалиямиверхнихмочевыхпутей,заболеваниямисвертывающейсистемыкрови,отсутствием дилатации ЧЛС) выполнение ЧНЛТ сопровождается повышенным27риском развития интраоперационных осложнений, что диктует необходимость ввыборе другого метода удаления конкремента.1.3.2. Ретроградная (трансуретральная) нефролитотрипсияC 80-х годов прошлого века в литературе стали появляться сообщения обиспользовании ретроградного доступа к камню почки с применением ригидногоуретероскопа.

J.Kuffman и соавторы опубликовали результаты успешногоудалениядвухпочечныхконкрементовбольшихразмеров. В связи стравматичностью операции к изучению возможности удаления камней почек изтрансуретральногодоступаклиницистывернулисьчерез10летпослеусовершенствования уретероскопов [94].Применение трансуретральной контактной нефролитотрипсии у пациентовс лоханкой внутрипочечного типа является адекватным малоинвазивнымспособом лечения нефролитиаза, так как при любой степени удаленияконкремента и его фрагментов из мочевых путей решается задача дренированияпочки и восстановления ее функции [82,83].Разработка и внедрение в клиническую практику фиброуретероскопов ссистемой активного изгиба позволило осматривать всю чашечно-лоханочнуюсистему с использованием трансуретрального доступа. Осмотреть чашечнолоханочную систему полностью с помощью фиброуретероскопа доступно у 94%больных [2,110,147].Для контактной литотрипсии наибольшее распространение получилигибкие лазерные волокна, которые при проведении по рабочему каналу позволяютсохранить возможность изгиба верхушки эндоскопа и произвести дробление влоханке и любой чашечке.

Внедрение лазерных технологий позволило открытьновые «горизонты» в трансуретральном лечении камней почек.РНЛТ является альтернативным методомлечения сложных форммочекаменной болезни, позволяющая выполнить операцию без нанесения травм28почечной паренхиме и при отсутствии выраженного снижения функции почки.Ретроградная нефролитотрипсия показана при конкрементах, расположенных влоханке внутрипочечного типа или в чашечно-лоханочной системе без дилатацииплотностью выше 1000ед HU [82,83].Некоторыеавторыпридерживаютсямнения,чторетрограднаянефролитотрипсия является методом выбора при камнях лоханки и чашечекверхнего сегмента почки до 2см и камнях чашечек нижнего сегмента почки до1см вне зависимости от степени нарушения почечной функции и степенидилатации ЧЛС.

По их мнению количество послеоперационных воспалительныхосложнений при выполнении ретроградной интраренальной хирургии камнейпочек 1-2,5см коррелирует с временем оперативного вмешательства, иобусловлено возникновением пиело-венозных рефлюксов. Наибольший процентинфекционно-воспалительных осложнений имеет место у пациентов с камнями2см и более при плотности камня более 1000ед HU [1,2,110].Р.Р. Фатихов и соавторы в своей работе в 2009 году применилиретроградную нефролитотрипсию у 87 пациентов. Полностью было удалено 90%камней лоханки и лоханочно-мочеточникового сегмента, 84% камней верхнихчашечек, 55% камней средних чашечек и 50% камней, расположенных в нижнихчашечках.

Наибольшая эффективность РНЛТ наблюдалась при расположенииконкремента в лоханке и верхних чашечках. Эффективность трансуретральнойнефролитотрипсии значительно снижается при локализации камней в средних инижних чашечках, из-за недоступности данных отделов ЧЛС для ригидногоуретероскопа и меньшей эффективности гибкой нефролитотрипсии.

Авторыделают вывод, что успешное использование РНЛТ возможно при наличии вклинике такого метода лечения как ДУВЛ [110].М.Ф. Трапезникова и соавторы уделили большое внимание изучениюретраграднойнефролитиазе.коралловиднымнефролитотрипсии,втомчислеиприкоралловидномАвторы приводят свои результаты лечения 50 больных снефролитиазом,которымвыполняласьретроградная29нефролитотрипсия. В 56,9 % было отмечено полное освобождения почки отконкремента за одно оперативное вмешательство. Остальным потребовалосьвыполнение дополнительных манипуляций.ДУВЛ была применена в 26,3%случаев, ЧНЛТ в 6,3%, повторная РНЛТ в 10,5% [102].Проанализировав результаты выполнения РНЛТ у 67 пациентов с крупнымии коралловидными камнями, Д.С.

Меринов и соавторы в 2013 году приводятданные об эффективности метода равной 77%. Осложнения отмечены в 23%наблюдений и в подавляющем большинстве случаев были ликвидированыконсервативно [76]. Схожие результаты приводятМ.Ф. Трапезникова исоавторы в 2014 году. Полное освобождение почки от осколков после РНЛТкоралловидныхкамнейотмеченоавторамив85,6%наблюдений.Послеоперационные осложнения встречались в 10,1% случаев, в основном в видеобострения хронического пиелонефрита [88].Сравнительный анализ современных малоинвазивных методов (чрескожнойиретрограднойнефролитиазомнефролитотрипсии)показал,чтолеченияприменениебольныхкоралловиднымтрансуретральнойконтактнойнефролитотрипсии у пациентов с лоханкой внутрипочечного типа являетсяадекватным малоинвазивным способом лечения [46].Безусловно, трансуретральная нефролитотрипсия относительно новыйметодлечениякамнейпочек,требующийопределенныхпоказанийинуждающийся в более детальном изучении в различных модификациях и сиспользованием новых технологий дробления конкрементов.

Так, C. Еременко исоавторыв2014годуприводятданныеобуспешномприменениитрансуретральной контактной литотрипсии с использованием наносекундногоэлектроимпульсного литотриптера, который позволяет безопасно разрушатькамни во всех отделах мочевых путей. Эффективность составила 96%, серьезныхосложнений отмечено не было [39].И.А. Абоян и соавторы в 2014 годупредлагают проведение «техники фиброуретероскопии Фрайбурга», включающейстентирование до операции, установку двух гидрофильных струн – проводников,30использованиефиброуретероскопасдвумярабочимиканаламиимодифицированной системой активной ирригации.

Данная техника позволяетулучшить результаты операции при снижении частоты осложнений [2].Ретроградная нефролитотрипсия является достаточно безопасным методомдробления камней почки. Суммарная частота развития послеоперационныхосложнений, включая острый пиелонефрит, составляет 6,7 – 7,5%, чтозначительно ниже, чем для чрескожной нефролитотрипсии и, тем более, открытойлитотомии [86,123].Некоторые авторы полагают, что осложнения, обусловленные лазернымвоздействием, такие как перфорация лоханки, возможны, но их частота непревышает 1%.

[90,127]. А.Г. Мартов и C.В. Попов в своих работах не описываютни одного случая перфорации ЧЛС [63,89]. По литературным данным частотанаиболее грозных интраоперационных осложнений не превышает 3,6%. Наряду стакими осложнениями, как повреждение слизистой (1,5%), значительноекровотечение (0,1%), отрыв мочеточника (0,11%), перфорация лоханки составляет1,7% случаев [155]. Большинство случаев перфорации могут быть успешноустранены интраоперационно путем стентирования мочеточника на 1-2 недели[166].Таким образом, ретроградная нефролитотрипсия является перспективным ибезопасным методом лечения пациентов с коралловидным нефролитиазом, однаконе исключающая необходимости в дополнитльных операциях для наиболееполного освобождения почки от резидуальных конкрементов.

Выполнение РНЛТпозволяет снизить послеоперационный койко-день и период реабилитациибольных [76,88,103].1.3.3. Дистанционная ударно-волновая литотрипсияГруппа учёных, возглавляемая немецким профессором Ch. Chaussy, с 1976года, проводя экспериментальные исследования по применению высоких энергий31(ударно-волновых), разработала рефлектор, позволивший сфокусировать энергиюимпульсов на расстоянии, результатом чего стало создание первого литотриптера.Впервые успешные клинические испытания нового метода были проведены 2марта 1980 года в клинике г.