Диссертация (Аугментация антидепрессантов (СИОЗС) атипичными антипсихотиками при терапии тяжелого (без психотических симптомов) депрессивного эпизода в рамках рекуррентного депрессивного расстройства (клинико-катамнестическое исследование)), страница 11

Окружающее перестало интересовать, не сталорадовать то, что раньше приносило удовольствие, не было сил и желания что-либо делать. «Включалателевизор, но не вникала в суть происходящего на экране, все было совершенно безразлично». «Дажеуспехи дочери вызывали только горькие мысли о том, что как мать не сможет обеспечить ей хорошеебудущее, дать достойное образование, т.к. сама ни на что не способна». «Ласки мужа не вызывалиникакого отклика, отказывалась от близости с ним». Постоянно терзала себя мыслями о собственнойнесостоятельности, называла плохой матерью, плохой женой. «Заставляла себя иногда вставать, чтобыприготовить ужин мужу и дочери».

Сама же практически ничего не ела, пила только чай или кофе, небыло аппетита, в связи с этим значимо похудела. Вечером засыпала, нормально спала около 4-5 часов,но утром просыпалась на 2 – 3 часа раньше обычного (около 4 часов утра), и больше не могла заснуть.«Будто кто будит рано утром, при этом на душе тоскливо, невыносимая тяжесть в груди», немного легчестановилось только к вечеру.

Стала думать, что является обузой для семьи, «хотелось уйти из жизни ибольше ни о чем не думать, ничего не знать и не видеть». Однако, утверждает, что суицида никогда несовершила бы, т.к. «трусиха», «даже на это не способна».11.01.06.г. по направлению участкового психиатра была госпитализирована вЯрославскуюобластнуюклиническуюпсихиатрическуюбольницу.Припоступлениипредъявляет жалобы на плохое настроение, чувство тоски на душе, тяжести в груди, временамивнутренниенапряжениеибеспокойство,чувствобезысходности.Внешневыглядитподавленной, осунувшейся, старше своих лет. Выражение лица печальное, временами на глазахслезы. Сидит, склонив голову, опустив глаза. Говорит тихим монотонным голосом.

В беседувступила не сразу, некоторое время сидела молча, в дальнейшем отвечает на вопросы посуществу, достаточно последовательно, в удовлетворительном темпе, но кратко, довольноодносложно,саманесостоятельности,беседуневедет.малоценности,имеютФиксированаместонапереживанияхсверхценныеидеисобственнойсамообвинения.«Неудачница», «ни на что не способна», «плохая мать, плохая жена».

Доминирует тоскливый58аффект, временами сменяющийся кратковременной тревогой, отмечает суточные колебаниянастроения, с акцентом на утренние часы.Имеет место вегетативная тетрада Протопопова-Осипова: тахикардия, сухость кожных покровов и слизистых, мидриаз, запоры, а такжеаменорея. Критика к своему состоянию неполная, настроена на лечение, но считает, что оно ейвряд ли поможет. В отделение пришла спокойно, в палате заняла свободную койку. Большуючасть времени проводит, лежа в постели или сидя, к общению не стремится, не читает, невыходит для просмотра телепередач. Встает только для приема пищи и гигиеническихпроцедур.

Достаточно опрятна, аккуратна, но своим внешним видом не интересуется, волосыне укладывает, макияж не наносит. Мало ест. Назначен сертралин (сначала 100, затем 200мг/сут), в течение первой недели альпразолам 1 мг на ночь. Дала добровольное согласие напребывание в стационаре и лечение данными препаратами. Глубина депрессии по шкале HAMD – 26 баллов. По шкале CGI –S - 4 балла.Соматически: Нормального питания. Правильного телосложения. Кожные покровы ислизистые бледные, суховаты.

Язык обложен, отмечает сухость во рту. В легких дыханиевезикулярное хрипов – нет. Тоны сердца – ясные, ритм правильный. ЧСС = PS – 96 ударов вмин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателенс обеих сторон. Стул - запоры. Отмечается нарушение менструального цикла (аменорея втечение двух месяцев).Неврологически – без особенностей.Консультированагинекологом.Беременностьигинекологическиезаболеванияисключены.Общий анализ крови, мочи – без особенностей.Через 10 дней от начала леченияотмечалось довольно значительное улучшениесостояния. Стала активнее, общительнее, в палате в курсе переживаний других больных,оказывает им посильную помощь, выражает сочувствие.

Речь эмоциональнее, мимика живее.Стала лучше спать по ночам, просыпается около 6 часов утра вместе с другими больными.Отмечает, что утром настроение хуже, чувствует себяподавленно, не хочется вставать спостели, хотя былой «тяжести на душе и боли в груди» не испытывает, к обеду становитсялучше (суточные колебания настроения сохраняются, но они менее выражены). Вечеромвыходит для просмотра телепередач, имеет интерес к некоторым из них.

Отмечает улучшениеаппетита, хотя ест выборочно,объем потребляемой пищи в целом достаточен. В беседеговорит, что сожалеет о том, чтонаписала заявление об увольнении, считает, что с этойработой ей не справится, но можно было бы попросить понижения в должности. Сохраняетсячувство неуверенности в себе и своих силах, по-прежнему склонна к «самокопанию»,самообвинению, но в своих суждениях не столь категорична. Понимает, что страдает59депрессией, настроена на продолжение лечения, считает, что оно ей помогает. Навещаетсяродственниками, при их приходе испытывает смешанные чувства, с одной стороны рада им, сдругой стороны, волнуется, что они из-за нее отвлекаются от своих дел, старается необременять их просьбами.

Сохраняется задержка менструации.Количество баллов по шкале HAM-D – 13, CGI –S - 2 балла, CGI – I – 2 балла.В следующие 10 дней субъективно больная не отмечала существенных изменений всостоянии. К 20 дню терапии активно жалоб не предъявляет. Ночами спит хорошо. Проявляетумеренную активность, общительность. Отмечает, что настроение по утрам имеет оттеноксниженного («грустно, печально бывает»), выраженной тоски, тяжести за грудиной в настоящеевремя нет, временами бывает тревога.возможностях.По – прежнему нет уверенности в себе, своихНе может определиться с работой, считает, что ей не справиться сквалифицированным трудом (со слов мужа, при желании может восстановиться на прежнемместе), поэтому будущее «представляется туманно». Аппетит хороший, поправилась. Стулежедневный. Менструации до сих пор не было.

Других соматических жалоб не предъявляет.Оценка по шкале HAM-D – 9 баллов, CGI –S - 2 балла, CGI – I – 2 балла.В дальнейшем состояние пациентки остается довольно однообразным, временами снебольшим ухудшением. К 40 дню терапиинастроение сохраняет оттенок сниженного,временами печальна, плаксива (в утренние часы преимущественно), но витальной тоски неописывает. Высказывает беспокойство по поводу своего будущего, нет уверенности в себе,своих силах.

По-прежнему сомневается, справиться ли с прежней квалифицированной работой,склонна к самоанализу, заниженной самооценке, порой, и к самообвинению («плохая мать»,«плохая жена»). Считает себя не вполне здоровой, сомневается в возможности полноговыздоровления.

Однако проявляет интерес к общению, старается занять себя, хотя для этоготребуются определенные волевые усилия, но деятельность помогает «отвлечься от печальныхмыслей» (читает, вышивает, смотрит некоторые телепередачи), получаетудовольствие отлюбимых занятий. Аппетит хороший. Ночной сон достаточный. Соматических жалоб непредъявляет. Сохраняется аменорея.Оценка по шкалам составляет: 10 баллов – по шкале HAM-D (ухудшение по признаку«депрессивное настроение», 1 - по шкале CGI –S , 2 балла -CGI – I).На 46 сутки от начала лечения, пациентка была переведена на режим дневногостационара (доза сертралина – 150 мг/сут).Спустя 2 месяца от начала активного наблюдения больная была выписана домой поднаблюдение участкового психиатра (доза сертралина 100 мг/сут).

На прежней работе невосстановилась. В течение первого времени состояние оставалось не устойчивым (околомесяца), дома занималась хозяйством, отмечала, что и для этого порой требуются60дополнительные усилия воли, «надо, поэтому заставляю себя», временами отмечала небольшоеснижениенастроения,связанноесотсутствиемопределенныхплановнабудущее,неуверенностью в себе и своих возможностях. Продолжала прием сертралина в дозе 100 мг/сут.В дальнейшем постепенно самочувствие улучшилось, настроение выровнялось, приобрелауверенность в себе. Устроилась на новую работу ведущим специалистом в Федеральноеагентство по Госрезервам, успешно справлялась с работой. Дома хорошие отношения с мужеми дочерью, с удовольствием занимается хозяйством.

Чувствует себя удовлетворительно.Довольна своим состоянием. Через 6 месяцев снижена доза сертралина до 50 мг/сут. Состояниеостается удовлетворительным, в дальнейшем в течение года наблюдения обострений не было.Ds по МКБ 10. Рекуррентное депрессивное расстройство. Текущий тяжелыйдепрессивный эпизод без психотических симптомов.Следовательно, у данной больной наблюдалось снижение уровня депрессии и послезавершенияосновногоисследования.Окончательныйвыходприкатамнестическомнаблюдении на поддерживающих дозах сертралина наступил на 3 месяце лечения.61ГЛАВА 3КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ СОВМЕСТНОГОПРИМЕНЕНИЯ СЕРТРАЛИНА И АМИСУЛЬПРИДА ПРИ ТЕРАПИИТЯЖЕЛЫХ РЕКУРРЕНТНЫХ ДЕПРЕССИЙПациентам данной группы проводилось лечение совместным применениемсертралина (100-200 мг/сут) и амисульприда (50-150 мг/сут), дозы препаратовнаращивались постепенно в течение 7 – 10 дней, начиная со 100 мг сертралина и50 мг амисульприда.