Диссертация (Аугментация антидепрессантов (СИОЗС) атипичными антипсихотиками при терапии тяжелого (без психотических симптомов) депрессивного эпизода в рамках рекуррентного депрессивного расстройства (клинико-катамнестическое исследование)), страница 6

Средний возраст началазаболевания 26,92±6,89 летисследованиясоставляла(16-40 лет). Длительность заболевания к началувсреднем4,59±3,41(1-10предшествовавших депрессивных эпизодов - 3,12±3,27 (1-11).лет);количество29Отбирались такие пациенты, которые до изучаемого депрессивного эпизоданаходились в ремиссии и не получали в течение нескольких месяцев (не менееодного) никакой терапии.

Качество ремиссий у пациентов было различным:полная ремиссия отмечена у 34 человек (31,78%), у остальных - неполная(симптоматическая) - 73 (68,22%): тимопатическая - 42, астеническая - 20,психопатоподобная - 11,неврозоподобная - 6. Продолжительность ремиссийсотавила в среднем 16,26±5,56 (6-52 месяца) Таблица 1.Социально-демографическая характеристика больных.

Таблица 1107 пациентовполСредний возрастобразованиевозраст начала заболеваниядлительность заболеванияколичество перенесенныхдепрессивных эпизодовкачество предшествовавшейремиссиинаследственностьличностные особенности в преморбидемужчины -29 (27,10%)женщины- 78 (72,89%)31,31±7,28 (18-45 лет)среднее– 72 (67,29%)высшее -34(31,78%)начальное – 1 (0,93%)26,92±6,89 лет (16-40 лет).4,59±3,41(1-10 лет)3,12±3,27 (1-11)полная - 34 (31,78%)неполная - 73 (68,22%)отягощенная- 34 (31,78%)неотягощенная- 73 (68,22%)акцентуации - 69 (64,49%)гармоничные- 38 (35,51%)Участвовавшие в исследовании пациентыимели среднее общее илиспециальное образование – 72 человека (67,29%), высшее - 34 (31,78%), начальное– 1 (0,93%).У34человек(31,78%)выявленаотягощеннаянаследственность:депрессивные расстройства констатировались в 12 (11,21%) случаях (из них в 6(5,61%) имел место завершенный суицид у родственников), хроническийалкоголизм(сформировался до рождения больных) - в 10 (9,35%) (у одногопациента (0,93%) оба родителя страдали хроническим алкоголизмом),по30шизофрении - 5 (4,67%), расстройство личности – в 2 (1,87%) случаях, болезньДауна у брата -1 (0,93%), болезнь Альцгеймера у бабушки – 1(0,93%), у одной(0,93%) пациентки, воспитывавшейся в приемной семье, точных сведений охарактере психопатологии у родителей не имелось, но были свидетельства ееналичия.У двух пациентов (1,87%) имела место наследственная отягощенность понескольким психическим заболеваниям (в одном случае - алкоголизм и депрессияс суицидом у отца, хронический алкоголизм у брата и расстройство личности усестры, во втором – алкоголизм у отца и рекуррентное депрессивное расстройствоу матери).Большинство обследованных пациентов (69 чел.; 64,49%) отмечали у себяопределенныеличностныеособенностивпреморбиде.Доминирующаязамкнутость, некоммуникабельность, интравертированность наблюдалась у 26(24,30%) человек.

Данная черта характера могла сочетаться с кратковременныминестойкими колебаниями настроения в сторону снижения, которые не требовалиобращения к врачу (10), тревожной мнительностью (9), повышенной ранимостью,впечатлительностью (7), внушаемостью, зависимостью (1), некоторые пациентыотмечали у себя робость, застенчивость (3).

У других пациентов (32 чел., 29,91%)тревожная мнительность преобладала. Она сочеталась у ряда больных снебольшими колебаниями настроения со слезливостью (8), вспыльчивостью,раздражительностью (6), склонностью к аутистическому фантазированию (1),ранимостью, впечатлительностью (2). 4 человека (3,74%) считали себя ранимыми,впечатлительными, один из них называл себя пессимистом. Пессимистичность инестойкие колебаниями настроения в сторону снижения,не требовавшиеобращения к врачу, отмечали у себя 2 (1,87%) пациента. У 2 (1,87%) больныхбыли выявлены истерические черты характера.

Они были общительными,веселыми, хорошо сходились с людьми, любили компании, что сочеталось стеатральностьюповедения,желаниембытьвцентревнимания,эгоцентричностью. 2 (1,87%) человека считали себя общительными, активными,но отмечали взрывчатость характера («завожусь с пол-оборота»). 1 (0,93%)пациент оценивал себя как педантичного, исполнительного человека, которому31свойственны постоянные поиски «правды».

Остальные пациенты (38 чел.,35,51%) не отмечали у себя каких – либо изменений в характере, считая себяспокойными,веселыми,общительными,преуспевающимилюдьми,адаптированными к трудностям.У пациентов, принявших участие в исследовании, преимущественнонаблюдался тоскливый аффект, который описывался больными как чувствобезысходности («вокруг меня, будто, давящая стена», «во всем у меня полноенеблагополучие»); подавленности («и душа, и тело - все во мне подавленно»);невыносимой тяжести на душе («душу щемит», «сжимает все за грудиной», «каккамень в груди»); отсутствие радости и удовольствия от любых ранее приятныхсобытий («ни что не радует, ни хорошая погода, ни успехи детей, ни встречи сдрузьями»). Больные были погружены в свои мрачные переживания, не реагируя,или слабо реагируя, на внешние события. Выраженный витальный компонент,локализующийся в области сердца или за грудиной отмечался у 63 (58,88%)пациентов.Примерно у половины больных отмечались эпизоды тревоги (58 человек;54,20%), пациенты предъявляли жалобы на неопределенное беспокойство,ощущениенадвигающейсяопасности,дискомфорта, скованности, некоторыечувствовнутреннегонапряжения,испытывали волнение по конкретномуповоду – своего соматического или психического здоровья, социальногобудущего, благополучия близких.

На высоте тревожного аффекта у 23 (21,49%)пациентов возникали тревожные пароксизмы по типу стертых, неразвернутыхприступов усиления тревоги, не доходящих до уровня панических атак, безформирования агорафобии, в которых присутствовало одновременно менее 4 (из13) симптомов. В основном это были: чувство нехватки воздуха, боль идискомфорт в груди, сердцебиение, ощущение комка в горле, головокружение счувством слабости и «дурноты».

В одном наблюдении констатировалсясвоеобразныйфеномен«гиперэксплексии»,т.е.легкую(«стертую»,«симптоматически бедную», «лимитированную», «абортивную») паническую32атаку вызывали внешние неожиданные раздражители (громкий оклик, звоноктелефона, в дверь и пр.).В20(18,69%)случаяхимелместопериодическивозникающийпреимущественно в утренние часы смешанный тоскливо – тревожный аффект,который переживался особенно тяжело. Чаще он наблюдался у пациентов сбольшим количеством приступов (не менее 5), при давности заболевания всреднем 3,8±2,33, с полиморфной структурой приступов.У13(12,15%)пациентовтоскливыйаффект,сопровождавшийсявитализацией с тягостными ощущениями за грудиной, сочетался с апатическим,характеризующимсябезразличием,отсутствием«умственнойэнергии»ивнутреннего побуждения к деятельности, в ряде случаев при выраженной апатиитоскливый аффект на время редуцировался.У большинства пациентов (63 чел., 58,88%)имели место выраженныеидеаторные и моторные нарушения.

Отмечались скорбная мимика, застывшийвзгляд, выражающий страдания, резкое замедление движений, депрессивная поза(голова и плечи опущены, руки прижаты к туловищу), замедление ассоциаций,больные кратко, односложно отвечали на вопросы, речь их была структурноупрощена, лаконична с длительными паузами, некоторые больные переживалиощущение полного отсутствия мыслей. В случае присоединения тревожногоаффекта взгляд становился испуганным, отмечалась неусидчивость, постоянныедвижения пальцев рук, больные теребили одежду, поправляли волосы,«заламывали руки» и т.п., обращались с однотипными просьбами о помощи, речьих становилась сбивчивой, порой ускоренной, прерывистой. Пациенты в периодыапатии имели безразличное выражение лица, равнодушный взгляд, были вялы,пассивны, ничем не заняты, не следили за своим внешним видом, не обращались скакими-либо просьбами и жалобами, мышление их было инертным, отмечаласьбедность ассоциаций, ухудшение запоминания и внимания.У большей части пациентов (87 чел.

81,31%), принявших участие в данномисследованииаффективные, моторные и идеаторные расстройства былисоразмерны, т.е. имели место гармоничные депрессии. У 20 человек (18,69%)33выраженностьвыраженностидоминирующегоаффектанесоответствоваластепениидеаторных и моторных нарушений, т.е. депрессивная триаданосила дисгармоничный характер. Несоответствия между типом аффекта ихарактером имеющихся идеаторных и моторных нарушений (диссоциированныедепрессии) у наших пациентов не было (гармоничный, дисгармоничный идиссоциированный варианты депрессивной триады по О.П.Вертоградовой,В.М.Волошину, 1983) [19].Кроме депрессивной триады для пациентов было характерно депрессивноемироощущение, к которому, по мнению Ю.Н.Нуллера (1981), относятся идеималоценности и суицидальные тенденции.

Депрессивные идеи в нашей выборкебылипредставлены,преждевсего,идеямивиновности,самообвинения,самоуничижения («плохая мать, плохая жена», «приношу своим близким толькострадания»), больные вспоминали свои прошлые ошибки, «грехи» («из-за меняпострадают люди», «я предала свою семью»). Депрессивное мироощущениевключало в себя чувство собственного бессилия, беспомощности, малоценности,страх перед трудностями. Кроме того, имели место ипохондрические идеи,выражающиеся в чрезмерной озабоченности состоянием своего здоровья,просьбах проведения дополнительных методов обследования, консультацияхразличных специалистов, преувеличении тяжести имеющихся заболеваний.Суицидальные намерения обнаруживали66,35% пациентов (71 чел.), убольшинства из них они выражались в нежелании жить, ощущении того, чтожизнь тяготит, мыслях о смерти, как о предпочтительном варианте выхода изтяжелой жизненной ситуации, у 17 (15,89%) пациентов имели место конкретныесуицидальные высказывания, но при данной госпитализации попыток покончить сжизнью не было.

Попытки суицида в прошлом совершали 9 (8,41%) пациентов. Вбольшинстве случаев это были отравления лекарственными препаратами(реанимационные мероприятия применялись в 4 случаях). В одном случае попытка повешения (пациентка вовремя была остановлена родственниками).Время, прошедшее после них – 1-3 года.34Суточные колебания настроения с ухудшением в утренние часы выявленыу 48 (44,86%) больных, у 1 (0,93%) пациентки отмечался акцент депрессивногоаффекта на вечернее время.Уподавляющегочислаобследованныхпациентовимелиместосоматические нарушения, которые были представлены отдельными симптомамиили в полном объемевегетативной тетрадойПротопопова – Осипова:тахикардия - 60 (56,07%) (исключение - у 1 (0,93%) пациентки – брадикардия),сухость кожных покровов и слизистых 43 (40,19%) (у 2 (1,87%) –повышеннаяпотливость), мидриаз – 57 (53,27%), запоры -49 (45,79%) (неустойчивый стул - 5(4,67%), частые позывы к дефекации – 1 (0,93%)), у 10 человек (9,35%) имелиместо другие диспепсические явления – тошнота, изжога, метеоризм, у женщиннаблюдались нарушения менструального цикла по типу олиго - аменореи – 56(71,79% от общего числа пациенток).

Выраженное снижение аппетита отмечено у94 (87,85 %) больных, в некоторых случаях с отказом от приема пищи, у 1(0,93%)пациентки аппетит был повышен,значимое снижение весазафиксировано у 35 человек (32,71%), в 2 случаях (1,87%) отмечено повышениевеса. Те или иные нарушения сна (больные отмечали трудности засыпания(пресомнические расстройства), неглубокий сон с частыми пробуждениями,неприятными сновидениями (интрасомнические), раннее утреннее пробуждениебезпоследующегозасыпания,отсутствиечувстваотдыхапослесна(постсомнеические)) имели место у подавляющего большинства пациентов 104(97,20%).Структура депрессивного симптомокомплекса (основные и дополнительныесимптомы) у пациентов, принявших участие в настоящем исследовании,обобщенав таблице 2.35Структура депрессивного симптомокомплекса(основные и дополнительные симптомы).

Таблица 2Тоскливый аффектс выраженным витальным компонентом63 (58,88%)эпизоды тревоги58 (54,20%)тревожные пароксизмы (неразвернутые панические атаки) 23 (21,49%)смешанный тоскливо – тревожный аффект20 (18,69%)смешанный тоскливо-апатический аффект13 (12,15%)выраженные идеаторные и моторные нарушениягармоничные депрессиидисгармоничные депрессиидиссоциированные депрессиисуицидальные намеренияконкретные суицидальные высказыванияСуточные колебания настроения:акцент утромакцент вечеромсоматические нарушения:тахикардиябрадикардиясухость кожных покровов и слизистыхповышенная потливостьмидриаззапорынеустойчивый стулчастые позывы к дефекациидиспепсические явлениянарушения менструального цикласнижение аппетитаповышение аппетитаснижение весаповышение весанарушения сна63 (58,88%)87 (81,31%)20 (18,69%)71 (66,35%)17 (15,89%)48 (44,86%)1 (0,93%)60 (56,07%)1 (0,93%)43 (40,19%)2 (1,87%)57 (53,27%)49 (45,79%)5 (4,67%)1 (0,93%)10 (9,35%)56 (71,79% женщин)94 (87,85 %)1 (0,93%)35 (32,71%)2 (1,87%)104 (97,20%)У 62 (57,94%) пациентов кроме основных, дополнительных в структурудепрессии включались инавязчивые,ипохондрическиефакультативные симптомы: деперсонализация,идеи[19].А.Б.Смулевич,Г.М.Румянцева,Г.И.Завидовская и др.