Диссертация (Аугментация антидепрессантов (СИОЗС) атипичными антипсихотиками при терапии тяжелого (без психотических симптомов) депрессивного эпизода в рамках рекуррентного депрессивного расстройства (клинико-катамнестическое исследование)), страница 13

Эффективность лечения сертралином, амисульпридом (по шкале HAM-D) к 40 днюнаблюдения, у пациентов с наследственной отягощенностью психическими заболеваниями.80,00%75,00%"Очень хороший" результат (n - 0)."Хороший" результат (n - 9).70,00%"Удовлетворительный" результат (n - 2).60,00%проценты,%."Неудовлетворительный" результат (n - 0).50,00%Отмена (n - 1).40,00%30,00%20,00%16,67%8,33%10,00%0,00%0,00%0,00%эффективностьГрафик 3.8. Эффективность лечения сертралином, амисульпридом (по шкале HAM-D) к 40 днюнаблюдения, у пациентов без наследственной отягощенности психическими заболеваниями.35,00%"Очень хороший" результат (n - 7).31,82%"Хороший" результат (n - 5).30,00%проценты,%.25,00%27,27%"Удовлетворительный" результат (n - 6)."Неудовлетворительный" результат (n - 2).22,73%Отмена (n - 2).20,00%15,00%9,09%10,00%5,00%0,00%эффективность9,09%68При проведении корреляционного анализа в этой группе установленапрямаясвязьмеждунаследственнойотягощенностьюикачествомпредшествовавшей ремиссии τ=0,25 (в группе без наследственной отягощенностикачество ремиссий было лучше).

Также установлена обратная связь междунаследственной отягощенностью и возрастом начала заболеванияτ=-0,38 (больныес отягощенной наследственностью заболевали раньше).Согласно шкале общего клинического впечатления, более заметноеснижение количества баллов выявлялось в первые 10 дней и между 20 и 40 днямитерапии.

(график 3.9.)График 3.9. Динамика редукции симптоматики по шкале CGI-S при лечениисертралином, амисульпридом.54,73пациенты, леченные сертралином, амисульпридом (n 33).4,543,76баллы (по шкале CGI-S)3,53,2232,52,0721,510,50010дни наблюдения2040Обращает на себя внимание, что к 10 дню терапии достоверное ослаблениесимптомов депрессии выявлялось в 13 пунктах (из 17) шкалы Гамильтона (график3.10; таблица 3.1). Исключение составили: психическая и соматическая тревога,ипохондрические расстройства, критичность в отношении болезни (p>0,05).Особенно уменьшалась интенсивность депрессивного аффекта, суицидальныхмыслей, ранней, средней и поздней инсомний, повысилась активность, улучшилсяаппетит, прекратилась потеря веса (p<0,001). В дальнейшем редукция симптомовбыла, в основном, более замедленной.

Так, к 20 дню терапии (по сравнению с 10м) достоверно ослабевали лишь три симптома: тоскливый аффект (p<0,05),постсомнические нарушения (p<0,05), заторможенность(p<0,05);к 40 дню (в69сравнении с 20-м) - восемь. При этом практически исчезли суицидальные мысли,средняя и поздняя бессонница, желудочно – кишечные соматические симптомы сполным восстановлением аппетита, достоверно ослабли депрессивное настроение(p<0,01), работоспособность и активность(p<0,05), соматическая тревога (p<0,05),общие соматические симптомы (p<0,01). Симптом «тревожное возбуждение»редуцировался постепенно, без достоверных результатов (p>0,05) при сравнениикаждого из этапов последовательно друг с другом. Достоверность выступалалишь при сравнении изначальной выраженности симптома с 20-м и, естественно,40-м днями наблюдения.График 3.10.

Динамика редукции 17 депрессивных симптомов (по шкале HAM-D) при лечениисертралином, амисульпридом.4,254,00- До лечения сертралином, амисульпридом (n - 34).3,75- 10 день лечения сертралином, амисульпридом (n - 34).3,503,25- 20 день лечения сертралином, амисульпридом (n - 33).3,00баллы (по шкале HAM-D)2,75- 40 день лечения сертралином, амисульпридом (n -31).2,502,252,001,751,501,251,000,750,500,250,001234567891011121314151617пункты шкалы HAM-DС помощью факторного анализа установлена «терапевтическая ниша» длядействия препарата у данной группы пациентов, согласно баллам шкалы HAM-D.На начало исследования выделено 5 главных компонент, охватывающих 70,19%от полной дисперсии. Установлено, что у больных этой группы лечение должнодействовать на взаимосвязь тревожных симптомов, которые находятся вреципрокных отношениях с двигательной и ассоциативной заторможенностью(22,57%), на взаимосвязь ипохондрии и потери веса (18,85%), на среднююбессонницу (10,7%), работоспособность, активность и генитальные симптомы(10,13%), депрессивное настроение (7,9%).

Таблица 3.2.70Через 10 дней лечения сочетанием препаратов установлены другие связисимптомов депрессии, которые соответствовалиослаблению клиническойкартины депрессивного расстройства. Пять главных компонент, выделенных на10 день лечения сертралином и амисульпридом охватывают 75,15% случаев отполной дисперсии и подчеркивают расширение терапевтической «ниши»сочетания.Первая компонента (27,36%) указала, что препараты должныослаблять прежде всего суицидальные мысли и тенденции; вторая (17,65%) –взаимосвязанные позднюю бессонницу, тревожное возбуждение и психическуютревогу; третья (15,30%) – взаимосвязанные соматические симптомы, желудочнокишечные расстройства, ипохондрию; четвертая (8,24%) – раннюю бессонницу;пятая (6,6%) – двигательную и ассоциативную заторможенность.

Таблица 3.3.К 20 дню исследования выявлены другие взаимосвязанные сочетаниясимптомов, но фактор II повторяет таковой десятого дня наблюдения, т.е. к 20-мудню это сочетание сохранялось, комбинациясертралина и амисульприда неустраняет к 20 дню терапии связь поздней бессонницы, тревожного возбужденияи психической тревоги. По всей вероятности, этот факт подчеркивает некотороезамедление (график 3.1) действия препаратов между 10 и 20 днями наблюдения.

Вцелом, препараты продолжали действовать на симптомы депрессии, которыевключались с разной факторной нагрузкой в разные компоненты. К третьейнеделе терапии 5 основных компонент включали 76,77% случаев от полнойдисперсии. Первая описывала 34,10% наблюдений и отражала взаимосвязьдепрессивногонастроениясработоспособностьюиактивностью,заторможенностью, генитальными симптомами. Второй фактор (13,94%) включалтри взаимосвязанных симптома: позднюю бессонницу, тревожное возбуждение ипсихическую тревогу.

Третий фактор (12,85%) указывал на важность воздействиясочетания препаратов на чувство вины, четвертый (8,96%) – на взаимосвязьослабления желудочно-кишечных расстройств с появлением критики к своемусостоянию. Пятый фактор (6,92%) подтверждал влияниесертралина самисульпридом на среднюю бессонницу. Таким образом, все симптомы шкалыHAM-D, которые были до лечения установлены в качестве «терапевтической71ниши», к 3-ей неделе терапии были задействованы с большей или меньшейфакторной нагрузкой, на фоне уменьшающегося количества больных.

Таблица3.4.К 40 дню исследования положительное действие препаратов продолжалорасширяться. Пять главных компонент описывали 69,87% случаев от полнойдисперсии. Первый фактор (23,07%) указывал на взаимосвязь ослабевающегодепрессивногонастроениясработоспособностью,активностьюизаторможенностью. Второй фактор (18,11%), как и на всех других этапахнаблюдения, подчеркивал взаимосвязь симптомов тревоги. В данном случае –психической и соматической тревоги. Третий (10,97%) – определял взаимосвязьжелудочно-кишечных соматических симптомов с потерей веса, что тоже вполнеобосновано, т.к.

потеря веса практически к 40 дню обследования прекратилась, ажелудочно-кишечные расстройства значительно уменьшились. Четвертый фактор(8,98%) выявлял влияние лечения на раннюю бессонницу, пятый (8,74%) –критическую оценку своего состояния. Таблица 3.5.Таким образом, факторныйанализ подтверждает, чтокомбинациясертралина и амисульприда действует на все 17 симптомов шкалы HAM-D, но неодновременно и с разной степенью факторной нагрузки.

При этом одни связимежду симптомами ослабевают по мере терапии, другие – появляются, но в целомпоявление новых связей, учитывая общий положительный эффект от лечения, несвидетельствует о плохом эффекте, происходит расшатывание сформировавшихсядо лечения патологических связей. Кроме того, ротация фактор выявила нетолько взаимосвязи между симптомами депрессии, но и отдельные симптомы,выступающие в роли факторов, что подчеркивает важность их устранения впроцессе лечения: суицидальные мысли и намерения, ранняя и средняябессонница, заторможенность, чувство вины, появление критического отношенияк болезни.Таким образом, на всех этапах исследования, как во всей анализируемойгруппе пациентов, так и с учетом сложности депрессии, отмечается постепенная,достоверно значимая редукция депрессивных симптомов, особенно выраженная в72первые 10 дней терапии. Установлены положительные корреляционные связимежду эффективностью лечения и молодым возрастом пациентов, хорошимкачествомибольшейпродолжительностьюремиссии,предшествовавшейнаблюдаемому депрессивному эпизоду.

Обратная корреляционная связь выявленамежду эффективностью лечения и нежелательными эффектами терапии (привозникновении нежелательных явлений результат терапии хуже). При простойструктуре депрессии пациенты, лучше реагируя на комбинированное лечение вплане эффективности, более подверженыявленийвозникновению нежелательных(при серьезных нежелательных явлениях производилась отменапрепаратов). Определена корреляционная связь сложных по структуре депрессийс отягощенной наследственностью и преморбидом (замкнутость, тревожнаямнительность). Согласно корреляционному анализу, пациенты с отягощеннойнаследственностью заболевали раньше.Под влиянием терапии комбинацией сертралина и амисульприда имеломесто достоверное ослабление большинства симптомов депрессии (по шкалеHAM-D) уже к 10 дню наблюдения.

Исключение составляют некоторые, в томчисле психическая и соматическая тревога, которые при проведении факторногоанализа на всех этапах исследования обнаруживают взаимосвязь. Другиесимптомы ослабевают от этапа к этапу с различной степенью достоверности.Факторный анализ демонстрирует «терапевтическую нишу» взаимосвязанныхсимптомов депрессии, которые формируют патологически устойчивое состояние.Под влиянием лечения одни патологические связи между симптомамиустраняются, другие возникают, но клинически это сопровождается улучшениемсостояниябольных.Вцелом,комбинациясертралинаиамисульпридаспособствует ослаблению всех 17 симптомов шкалы HAM-D. Факторный анализподчеркиваетважностьустранениявпроцесселечениянетольковзаимосвязанных симптомокомплексов, но и отдельных симптомов депрессии (втех случаях, когда фактор представлен одним симптомом).73В качестве примера приводим историю болезни пациентки В-вой 39 лет.