Диссертация (Аугментация антидепрессантов (СИОЗС) атипичными антипсихотиками при терапии тяжелого (без психотических симптомов) депрессивного эпизода в рамках рекуррентного депрессивного расстройства (клинико-катамнестическое исследование))

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования«Ярославский государственный медицинский университет»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиЛобанова Ирина ВалерьевнаАУГМЕНТАЦИЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ (СИОЗС) АТИПИЧНЫМИАНТИПСИХОТИКАМИ ПРИ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОГО(БЕЗ ПСИХОТИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ) ДЕПРЕССИВНОГОЭПИЗОДА В РАМКАХ РЕКУРРЕНТНОГО ДЕПРЕССИВНОГОРАССТРОЙСТВА(КЛИНИКО-КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)14.01.06 – психиатрияДиссертация на соискание ученой степени кандидатамедицинских наукНаучный руководитель:д.м.н., профессор,Заслуженный врач РФГригорьева Елена АлексеевнаЯрославль – 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………...3ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………..9ГЛАВА 1.

Клиническая характеристика больных и методика исследования………………………………………………………………………………………….28ГЛАВА 2.Клинические особенности действия сертралина при терапиибольных с тяжелым депрессивным эпизодомв структуре рекуррентногодепрессивного расстройства………………………………………………………….43ГЛАВА 3. Клинические особенности действия совместного применениясертралинаиамисульпридапритерапиитяжелыхрекуррентныхдепрессий………………………………………………………………………………61ГЛАВА 4. Клинические особенности действия совместного примененияфлуоксетинаиоланзапинапритерапиитяжелыхрекуррентныхдепрессий………………………………………………………………………………77ГЛАВА 5.

Сравнительный анализ клинического действия сертралина исочетания сертралина с амисульпридом при терапии тяжелых рекуррентныхдепрессий........................................................................................................................89ГЛАВА 6. Сравнительный анализ клинического действия сочетанногоприменения сертралина с амисульпридом и флуоксетина с оланзапином притерапиитяжелыхрекуррентныхдепрессий…………………………………………………..........................................106ГЛАВА 7.

Сравнительная оценка клинического действия сертралина исертралина,амисульпридаприлечениидепрессивногосиндрома(катамнестическое исследование)…………………………………………………..127ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ……………………………………………...143СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………….161ПРИЛОЖЕНИЕ (таблицы)…………………………………………….......1933ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыВопросы лечения депрессивных расстройств остаются актуальными напротяжении многих десятилетий. В первую очередь это связано с высокойраспространенностью депрессий в популяции, которая составляет от 3 до 6%, причемоколо 1% случаев ежегодно диагностируется первично.

Риск заболевания в течениежизни составляет примерно 20% [126]. Депрессия занимает второе место в миресреди всех медицинских причин инвалидности и смертности, а среди лиц молодоговозраста давно держит пальму первенства по этому показателю [283]. Посуществующим прогнозам ВОЗ и Национального института психического здоровьяСША (Depression Guideline Panel) к 2030 году депрессивные расстройства займутпервое место по распространённости во всём мире [120].По результатам проведенных фармакоэкономических исследований, методамианализа стоимости болезни и анализа затрат, было установлено, что экономическоебремя депрессивных расстройств для Российской Федерации на 2011 год составляло1,26% ВВП, а в последние 5 лет общий ущерб от депрессии в России достигает 4-7%внутреннего валового продукта страны [39,69,73].По некоторым данным полная бессимптомная ремиссия наблюдалается менеечем у 50% пациентов [170, 270].

В 40% случаев первичный депрессивный эпизодчерез год отвечает критериям депрессии; в 20% депрессия тянется больше двух лет(хронификация), в 17% продолжается в течение всей жизни [70,72]. Вероятностьвозникновения повторного депрессивного эпизода в течение нескольких месяцевпосле первичного составляет около 50%, с каждым последующим эпизодом этавероятность возрастает и после 3 обострений достигает 90% и более [96,169,201].Схожие проценты обозначены и у других авторов: вероятность повторных эпизодовдепрессии у больных, перенесших одинэпизод - 86,1%, из них у 68,7% вдальнейшем наблюдались 1-5 повторных эпизодов, у 10,5% - более 10 [92]. Средняяпродолжительность заболевания втечение жизни составляет37,7недель,длительность депрессивного эпизода - от 6 до 10 недель [264,144].

Каждыйпоследующий эпизод на 10-20% повышает риск хронического течения [178].4В лечении депрессивных расстройств наиболее важная роль, несомненно,принадлежит антидепрессантам. На современном рынке представлено достаточнобольшое разнообразие препаратов различных групп, однако ни для одного из них вклинических исследованиях не удалось показать эффективность выше 50-70% [69,80]. Ряд авторов приводят сведения, что 25-50% пациентов можно назватьрезистентными к монотерапии [91, 154, 250].При использовании трициклических антидепрессантов примерно в 50%случаев регистрируется отсутствие эффекта [178,143,114,149,219]. Адекватный ответнатерапиюотсутствуетв30–50%случаяхпри применениилюбыхантидепрессантов, в том числе «второго и третьего поколения», при лечениикоторыми количество нонреспондеров, требующих смены первичного назначенияантидепрессанта достигает 25-50% [154, 176, 203, 214, 241].

Неполный выход издепрессии связан с увеличенным риском рецидивов, суицидов, снижениемсоциальногофункционирования,появлениемкоморбидныхсоматическихрасстройств и, наконец, с хронификацией депрессии. Рецидивирование депрессийприводит к значимой социальной дезадаптации, а затем и к инвалидизации [17].Указанное подчеркивает актуальность новых исследований, направленных наповышение эффективности антидепрессивной терапии.Монотерапия антидепрессантами, конечно, является наиболее простым ибезопасным методом лечения депрессий, чем би- и политерапия.

Однако прирезистентных депрессиях существует стратегия аугментации – добавления другоговещества, которое само по себе не используется в качестве специального препаратадлялечениядепрессии,носпособноусилитьответнапринимаемыеантидепрессанты. Имеются данные об эффективном использовании антипсихотиковнового поколения при присоединении к антидепрессанту [5], к СИОЗС [227,103].Эффективность и безопасность сочетаний антидепрессантов нового поколения иатипичных антипсихотиков, которые в последние годы используются все чаще,требуют во многом уточнения, что также подчеркивает актуальность проблемы.Цель исследования изучение возможности повышения эффективноститерапии тяжелого (без психотических симптомов) депрессивного эпизода в рамкахрекуррентногодепрессивногорасстройствасовместнымприменением5антидепрессантов из группы СИОЗС и атипичных антипсихотиков (как на этапекупирования острой симптоматики, так и на этапе поддерживающего лечения)Задачи исследования:1.

Оценитьвозможностиповышенияэффективноститерапиитяжелых рекуррентых депрессий при аугментации СИОЗС атипичнымиантипсихотиками(путемсравнениякомбинированноголеченияимонотерапии антидепрессантами).2. Сравнитьэффективностьдвухразличныхсочетанийантипсихотиков с антидепрессантами (СИОЗС) с целью аугментациитерапии тяжелых рекуррентных депрессий.3. Определить предпосылки (предикторы) эффективного применениямонотерапии СИОЗС и сочетанного применения СИОЗС и атипичныхантипсихотиков при лечении тяжелых рекуррентных депрессий.4. ОпределитьэффективностьподдерживающеймонотерапииСИОЗС и сочетанной терапии СИОЗС и атипичных антипсихотиков прикатамнестическом исследовании.5. Разработать рекомендации для дифференцированной аугментацииантидепрессантов(СИОЗС) атипичными антипсихотиками с цельюповышения эффективности терапии тяжелой рекуррентной депрессии (безпсихотических симптомов) на основании клинико-фармакологического иматематического анализа.Научная новизна исследованияПолучен ряд новых данных, дополняющих результаты имеющихся кнастоящему времени исследований, о сочетанном применении антидепрессантов иатипичныхбезопасностьантипсихотиков.иВпервыеэффективностьустановленасовместногоамисульпридом и флуоксетина с оланзапином,нетолькоприменениявозможность,сертралинасно и особенности динамикидепрессивных симптомов в процессе лечения, особенности действия в зависимостиот структуры депрессивных расстройств, наличия или отсутствия наследственнойотягощенности.

С помощью корреляционного анализа установлены предпосылкиэффективного применения данных препаратов. Впервые предпринята попытка6факторным анализом установить «терапевтическую нишу» каждого из изученныхвидов терапии. Впервые проведено сравнительное (моно-, битерапия) изучениеотдаленных результатов терапии и проанализирована частота и качество рецидивов.Практическая значимость исследованияПроведенное исследование позволит решить вопрос о целесообразностидобавления атипичного антипсихотика к антидепрессанту с целью повышенияэффективности лечения (аугментации), в том числе при различной структуредепрессивногосимптомокомплекса.Изучениепредпосылокэффективностиприменения препаратов, их «терапевтической ниши», различий по клиническомудействию, частоте возникновения и тяжестинежелательных явленийдаствозможность разработать рекомендации по дифференцированному применениюмонотерапии антидепрессантом СИОЗС или сочетанной терапии с антипсихотиками2-ой генерации.Катамнестическое исследование определит необходимостьподдерживающей терапии в зависимости от структуры тяжелого депрессивногоэпизода и от особенностей психопатологических проявлений, полной и неполнойремиссии для предотвращения возможности развития нового депрессивного эпизода.Дифференцированный подход к назначению лечения является целесообразнымс точки зрения фармакоэконимики, т.к.

позволит сократить период нахожденияпациентов в стационаре, в целом ускорить темпы выздоровления, повысить качествожизни.Положения, выносимые на защиту1.Установлена возможность повышения эффективности терапиитяжелого депрессивного эпизода (без психотических симптомов) в рамкахрекуррентного депрессивного расстройства путем присоединения атипичныхантипсихотиков к СИОЗС.2.Показана сравнительная эффективность и особенности действиядвух различных сочетаний СИОЗС с антипсихотиками3.Определены предикторы эффективного применения препаратов(монотерапии СИОЗС и сочетаний СИОЗС с антипсихотиками) и ихтерапевтическая ниша.74.По данным сравнительного катамнестического исследованиявыявлены различия в частоте обострения и рецидивирования депрессий примонотерапииСИОЗСиприсовместномпримененииСИОЗСсантипсихотиком, а также влияющие на них факторы.5.Разработанырекомендацииподифференцированномуприменению монотерапии СИОЗС и сочетания антидепрессантов (СИОЗС) иатипичных антипсихотиков, имеющие целью повышение эффективностилечения и сокращение сроков нахождения в стационаре.Достоверность научных положений и выводовСтепень достоверности полученных результатов определяется достаточнымобъемом выборки, применением адекватных научных методов исследования,использованием не только метода клинического анализа, но и применениемадекватных шкал, современных методов статистического анализа, аналитическойматематики; логичностью и обоснованностью выводов, полученных на основаниирезультатов исследования; а также обширным литературно-библиографическимматериалом с его анализом.Научные результаты исследованияЯрославскойобластнойклиническойвнедрены в практическую работупсихиатрическойбольницы,кафедрыпсихиатрии Ярославского государственного медицинского университета.Личный вклад автораВклад автора является определяющим на всех этапах исследования и состоит ввыборе направления исследования, постановке цели и задач, разработке планаисследования, выборе методов для его реализации.проведена проработка литературы по теме диссертации,Автором самостоятельноотбор пациентов, сборанамнестических данных, клиническое психиатрическое обследование, наблюдениебольных в динамике, заполнение диагностических шкал, подбор и коррекциятерапии.