Диссертация (Роль модифицированных липопротеинов низкой плотности в фиброзе миокарда у больных с сахарным диабетом 2 типа), страница 3

Эти животные характеризуются наличием ожирения,инсулинорезистентности, гипергликемии[80, 138]. Так, диастолическаядисфункция обнаружена у мышей линий db/dbкак in vivo (путем ЭхоКГ)[144] , так и ex vivo (на образцах сердечной мышцы) [12, 13].Но, как оказалось, функциональные расстройства сердечной мышцы придиабетическойкардиомиопатиинеограничиваютсятольколишьдиастолической дисфункцией. Систолическая дисфункция, как правило,возникает позже и, обычно, следует за диастолической. Очень часто она необнаруживается во время стандартной двухмерной эхокардиографии[5].

В тоже время, использование допплерографии для выявления изменения пиковойсистолической скорости кровотока позволяет обнаружить систолическуюдисфункцию у 24% пациентов с сахарным диабетом без сопутствующей ИБС[57]. При исследовании животных in vivo использование МРТ [178] илиинвазивной катетеризации с анализом фазовой петли давление-объем (PVloop) выявили как зависимые, так и независимые от нагрузки показателисистолической дисфункции у мышей[164]. В некоторых исследованиях сиспользованиемпетлидавление-объемсравнивалисьсократительныеспособности миокарда у лабораторных мышей с сахарным диабетом 1 типа(крысы со стрептозотоцин-индуцированным сахарным диабетом), и 2 типа(тучные крысы Цукера). В обоих случаях наблюдалась систолическая16дисфункция,однакоуживотныхссахарнымдиабетом1типаобнаруживалась задержка релаксации левого желудочка, а у животных ссахарным диабетом 2 типа – возросшая жесткость миокарда левогожелудочка[130].Диабетическая кардиомиопатия может выявляться даже у пациентов безклинических проявлений с нормальной функцией ЛЖ в покое.

У такихпациентов дисфункцию ЛЖ на ранних стадиях заболеванияспровоцироватьфизическойнагрузкой[29].Несколькоможноисследованийвыявляют снижение функции миокарда после физической нагрузки упациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа без сопутствующеймиокардиальной ишемии и/или автономной нейропатии и с нормальнымиэхокардиографическимипараметрамимиокарда(включаядопплерографические показатели) в покое[69, 126]. Таким образом,исследование сердечной деятельности после физической нагрузки можетпомочь в выявлении ранней сократительной дисфункции у пациентов ссахарным диабетом.Однако, прежде чем широко использовать даннуюметодику в общем скрининге, необходим консенсус допустимых нормреакций миокарда на физическую нагрузку в зависимости от пола и возраста.Более того, у обследуемых пациентов необходимо тщательно исключать ИБСи/или нейрогормональные нарушения, такие как, например, патологиищитовидной железы, которые также влияют[9] на резервные способностимиокарда.

Подобные исследования, в том числе и на животных, достаточномалочисленны, и этот вопрос продолжает оставаться предметом дискуссий.Фиброз миокарда изначально был указан Rubler и коллегами как одно изосновных неблагоприятных последствий сахарного диабета в отношениисердца[28],которыевдальнейшемприводяткдиабетическойкардиомиопатии, и это предположение было подтверждено множествомнаучных работ, как с участием людей, так и с участием экспериментальныхживотных[147, 165, 116]. В настоящее время у врачей есть возможность17использовать современные инструментальные методы для оценки не толькокачественного, но и количественного содержания коллагена в миокарде,отводя, таким образом, фиброзу миокарда «заслуженную» роль в нарушениисердечной функции при диабетической кардиомиопатии[160].Вплоть до сегодняшнего дня «золотым стандартом»[103] диагностикифиброза является прижизненная биопсия миокарда.

В связи с очевиднымисложностямиприпроведениистольделикатногоиинвазивноговмешательства, идет активный поиск иных, менее травматичных способовоценки гистологической картины миокарда. В качестве альтернативышироко используется МРТ сердца с отсроченным контрастированиемгадолинием. Данный метод распространился в клинической практике нарубеже тысячилетий – в 1999-2000 годах. Суть этого исследованиязаключается в том, что по прошествии 10-30 минут после внутривенноговведения контрастного препарата (гадолиния) выполняется Т1-взвешеннаяМР-импульсная последовательность с синхронизацией с ЭКГ. Во время такназываемой ранней фазы контрастирования (в течение первых 2-5 минутпослевведенияконтрастногопрепарата)можнообнаружитьгиперваскуляризацию в очагах активного воспаления, либо же очагимикрососудистой обструкции.

Во время же так называемой поздней фазы(через 15-20 минут после введение гадолиния) хорошо видны зоны некроза ифиброза.Однакомагнитно-резонанснаятомографиямиокардасконтрастированием сопряжена с определенными сложностями в связи свведением контрастного препарата, высокой стоимостью исследования ивозможнымиограничениями,такимикак,например,наличиеэлектрокардиостимулятора или других противопоказаний к проведениюмагнитно-резонансной томографии.Еще одним, к сожалению,значительно менее точным способомдиагностики фиброза миокарда является эхокардиография с использованиемметода обратного рассеивания для анализа интенсивности отраженного от18миокарда ультразвука, при помощи чего оценивается объем коллагена висследуемой области[79].

При помощи данного метода Di Bello и коллеги всвоем исследовании[50] указали на повышенную эхо-плотность миокарда пооценке интегрированного обратно рассеянного сигнала у 26 нормотензивныхпациентов с сахарным диабетом 1 типа в сравнении с 17 пациентами изконтрольной группы. Fang и коллеги подтвердили эти результаты[58],используя метод обратного рассеивания в более крупном исследовании. В тоже время, этот метод диагностики фиброза миокарда далеко не безупречен,так как о нем имеются довольно противоречивые данные. Так, висследовании от 2015 года David L.

Prior и коллеги методом обратногорассеивания оценивали миокард у больных с сопутствующей ишемическойболезнью сердца. В своей работе авторы подчеркивают тот факт, что впредыдущих исследованиях взаимосвязь между фиброзом миокарда иданными, полученными методом обратного рассеивания, обнаруживаласьлишь у пациентов со значительным уровнем фибротического поражениясердечной ткани (15-34%)[129]. В данном же исследовании у группыисследуемых пациентов уровень фибротического поражения, согласноданным биопсий, составил от 0,7% до 4%, и, что характерно, корелляциимежду результатами эхокардиографии с методом обратного рассеивания ирезультатамибиопсииобнаруженонебыло[129].Такимобразом,эхокардиографические методы диагностики фиброза миокарда еще требуютдальнейшей проработки.Одним изтехнически широкодоступных в любом медучреждении,финансово дешевых и простых методов диагностики фиброза миокардаможет быть элементарный анализ показателей стандартной ЭКГ в 12отведениях.

В основе этого принципа лежит факт снижения вольтажа ЭКГпри фиброзе миокарда. В результате, при фиброзе миокарда, одновременно сувеличением массы миокарда, вследствие замещения мышечной тканифиброзной, вольтаж ЭКГ снижается[107, 93], в отличие от истинной19гипертрофии мышечной ткани, когда вольтаж ЭКГ, напротив, долженповышаться. В 2015 году японские ученые Tetsuo Konno и коллеги провелиисследование среди больных с гипертрофической кардиомиопатией, гдеизучались возможные корелляции между классическими индексами ЭКГ, покоторым оценивается гипертрофия миокарда левого желудочка (индексСоколова–Лайона, а также сумма зубцов R во всех 12 отведениях) истепенью фибротического поражения миокарда по результатам МРТ сердца сгадолинием.

Корреляции между суммой амплитуд 12 отведений стандартнойЭКГ и степенью фиброза миокарда обнаружено не было. Индекс СоколоваЛайона,напротив,корреляциюсоимелстепеньюстатистическифиброзадостовернуюмиокардаконтрастированием гадолинием[93] (см. рис. 3)поотрицательнуюданнымМРТс20Рисунок 3. Индекс Соколова-Лайона у двух пациентов - смассивным фиброзом миокарда и с истинной гипертрофиеймиокарда[93]Примечание: Видна обратная корреляция между степенью фиброзамиокарда по данным МРТ с контрастированием и величиной индексаСоколова-Лайона.Призначительновыраженномфиброземиокардаотчетливо видно снижение вольтажа ЭКГ в отведениях V1 и V5, и,соответственно,снижениеиндексаСоколова-Лайона(вверху);призначительной мышечной гипертрофии миокарда без сопутствующегофиброза наблюдается повышение вольтажа ЭКГ в отведениях V1 и V5, тоесть повышение индекса Соколова-Лайона (внизу).21В то же время, если вместо простого индекса Соколова-Лайонаиспользовать его отношение к толщине межжелудочковой перегородки, тостепень корреляции значительно усиливается (см.