Диссертация (Роль модифицированных липопротеинов низкой плотности в фиброзе миокарда у больных с сахарным диабетом 2 типа), страница 8

Наличие установленного диагноза «сахарный диабет 2 типа»,сгликированным гемоглобином на момент осмотра ≥ 6,5% (дляпациентов из основной группы).4. Гликированный гемоглобин на момент осмотра≤ 5,9% (дляпациентов из контрольной группы).Критерии исключения:1. Психические заболевания2. Аутоиммунные заболевания.3.

Врожденные и/или приобретенные пороки сердца4. Кардиомиопатии любой этиологии (кроме диабетической)5. Миокардиты и/или иные поражения миокарда в анамнезе6. Инфаркт миокарда, ОНМК в предшествующий год.7. Фракция выброса левого желудочка менее 50%8. Наличие рубцовых изменений ЭКГ (Q-зубец)479. Наличие полной или неполной блокады левой ножки, полнойблокады правой ножки пучка Гиса по данным ЭКГ10.Массивные кровопотери и/или гемолиз в предшествующий год11.Гемотрансфузии в предшествующий год12.Железодефицитная анемия13.Злоупотребление алкоголем14.Беременные женщины и кормящие матери15.Пограничные показатели гликированного гемоглобина (6,0 – 6,4%).Пациенты, удовлетворяющие критериям включения, были разделены надве группы.

В одной группе состояли пациенты с сахарным диабетом 2 типа,длительностью более 5 лет, во второй группе состояли лица без сахарногодиабета 2 типа. Необходимо отметить, что в данной работе мы учли тотфакт, что показатели, связанные с размерами и массой миокарда левогожелудочка (масса миокарда левого желудочка и индекс массы миокардалевого желудочка) различаются в зависимости от пола.

Так, для исключенияискажения данных и верного отображения корреляционных связей междуразмерами миокарда с другими показателями, для каждого из исследуемыхпризнаков мы дополнительно указывали медиану, полученную средипациентов женского и среди пациентов мужского пола.При обращении вмедучреждение проводилась беседа с пациентоми/или родственником, осуществлялся сбор анамнеза, общий осмотр. Анамнезсахарного диабета изучался путем опроса пациентов и их ближайшихродственников. Всем обследуемым пациентам проводилось стандартноеклинико-лабораторное обследование, в том числе общий анализ крови,биохимическое исследование крови с определением липидного спектра,глюкозы крови, содержания креатинина, общего белка, альбумина.Для диагностики сахарного диабета 2 типа, использовались критерииВОЗот2011года,указанныев8-омвыпуске«Алгоритмовспециализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом»48под редакцией И.И.Дедова, М.В.

Шестаковой, А.Ю. Майоровой от 2017 года,а именно: дважды определенный в анамнезе показатель гликированногогемоглобина ≥ 6,5%[1]. Пациенты с компенсацией углеводного обмена нафоне сахароснижающей терапии, то есть с гликированным гемоглобиномменее 6,5%, в исследование не допускались, так же, как и пациенты спромежуточныминарушеннаясостояниямигликемия(нарушениенатощак),толерантостисопровождающимисякглюкозе,пограничнымипоказателями гликемии 6,0-6,4%.-Определение модифицированных ЛПНПДля определения уровня модифицированных липопротеинов низкойплотности использовалась авторская методика, разработанная ШойбоновымБ.Б.

и Шойбоновой Б.В., а именно - способ определения модифицированныхлипопротеинов низкой плотности (мЛПНП) в сыворотке (плазме) крови.Суть метода состоит в том, что сыворотку (плазму) крови человекаобрабатывают буфером, содержащим поливинилпирролидон (ПВП), споследующей турбидиметрической регистрацией смеси, где обработкусыворотки или плазмы крови человека ведут 10% раствором ПВП35000±5000 в 0,01 М Трис-HCl-буфере, рН 7,4, содержащем 0,15 М NaCl, приобъемном соотношении сыворотка(плазма) : ПВП от (1:2) до (1:10). Далееинкубируют 10 мин при комнатной температуре, измеряют светопоглощениев опытной и контрольной пробах, вычисляют разность между ними.

Привеличине разности более 15 ЕД констатируют повышенный уровеньатерогенных мЛПНП в крови у обследуемого человека[11].-Определение PIIINP49Количественный анализ PIIINP проводился методом твердофазногоиммуноферментного анализа набором фирмы Wuhan USCN Business Co., Ltd(Китайская Народная Республика).

Принципом действия указанного тестаявляется так называемый «сэндвич-метод» иммуноферментного анализа.Через 2 часа после забора полученные образцы крови центрифугировались втечение 15 минут при 2000 g. Образцы с гемолизом не допускались канализу. Полученные образцы сыворотки помещались в холодную среду (неменее -20С) до момента непосредственного выполнения анализа.

Вмикропланшетахднолунокпокрытоантителами,специфичнымикчеловеческому PIIINP. Полученные образцы и стандарты помещаются влункимикропланшетавместесантителамикPIIINP,которыеконъюгированны с биотином, далее в лунки вносится конъюгат авидина спероксидазой хрена (Horseradish peroxidase, HRP), после чего проводитсяинкубация в течение необходимого времени. После этого в лунки вноситсясубстратный раствор тетраметилбензидина (ТМБ), предназначенный дляиспользования в иммуноферментных анализах, где в качестве меткиприменяется пероксидаза хрена.

В лунках, где содержится PIIINP, будетпроисходить изменение окраски, что обусловлено связыванием антител,конъюгированных с биотином, и авидина, конъюгированого с ферментом.Добавление серной кислоты приводит к остановке ферментной реакции,послечегоинтенсивностьокрашиванияизмеряетсяприпомощимикропланшетного спектрофотометра при длине волны 450 нм ± 10 нм.Методом сравнения полученной оптической плотности (ОП) образцов спостроеннойкалибровочнойпрямойрассчитываетсяколичественнаяконцентрация PIIINP.-ЭхокардиографияДля проведения эходопплеркардиографии (ЭхоКГ) использовалась50ультразвуковая система «Acuson 128XP/10» (Германия).Масса миокарда левого желудочка в граммах (г) определялась поформуле,составленнойрекомендованнойDevereuxАмериканскимиколлегамиивэхокардиографическим1989годуобществом:ММЛЖ=0,8*(1,04*[(КДР ЛЖ + ТЗСЛЖ + ТМЖП )3-(КДР ЛЖ)3])+0,6[96].Индекс массы микарда левого желудочка (ИММЛЖ) в г/м2 рассчитывалсякак отношение массы миокарда левого желудочка к площади поверхноститела (ППТ), которая, в свою очередь, определялась по самой частоиспользуемой для этих целей формуле, предложенной еще в 1916 годудвумяамериканскимиучеными,ДюбуаиДюбуа:ППТ(м2)=0,007184*(масса тела)0,425*(рост)0,725[53].-ЭКГЭКГпокоямногоканальномрегистрироваливэлектрокардиографе12стандартныхFCP-4101отведенияхFUKUDAнаDENSHI(Япония).Индекс Соколова-Лайона (в миллиметрах) рассчитывался как суммаглубины зубца S в отведении V1 и высота зубца R в отведении V5 илиV6[151] (см.

рис. 10).51Рисунок 10. Пример подсчета индекса Соколова-ЛайонаПримечание: Индекс Соколова-Лайона рассчитывается как суммаглубины зубца S в отведении V1 и высоты зубца R в отведении V5 или V6.Показатель более 35 мм является одним из диагностических критериевгипертрофии левого желудочка.-Сравнение степени поражения миокарда в двух группах пациентовДля сравнительной оценки степени поражения миокарда в группебольных с сахарным диабетом и группе больных без сахарного диабетапроводился анализ структурно-функциональных показателей миокарда,полученных по результатам эхокардиографии, а также данных ЭКГ.

Какизвестно, диабетическая кардиомиопатия, вызываемая фиброзом миокарда,сопровождается увеличением массы миокарда левого желудочка [87, 29, 172,72, 113]. В то же время, увеличение массы миокарда при диффузном фиброземиокардасопровождаетсяпротивоположнымиизмененияминаэлектрокардиограмме, нежели при истинной мышечной гипертрофии. Придиффузном фиброзе миокарда с ростом массы миокарда за счет фибрознойткани происходит снижение вольтажа отведений ЭКГ, в отличие от егоповышения при увеличении мышечной массы миокарда в случае истиннойгипертрофиимиокарда,например,вовремягипертрофической52кардиомиопатии [107, 93].

В нашей работе для сравнения фибротическогопоражения в двух группах исследуемых больных мы отталкивались отрезультатов исследования, проведенного в 2015 году японскими ученымиTetsuo Konno, где изучалась корелляции между показателями ЭКГ истепенью фиброза миокарда по данным МРТ сердца с гадолинием.Корреляции между суммой амплитуд зубца R в 12 стандартных отведенияхЭКГ и степенью фиброза по данным МРТ миокарда с гадолиниемобнаружено не было. В то же время, если вместо суммы амплитуд зубца Rиспользовать индекс Соколова-Лайона, то обнаруживается статистическидостоверная обратная корелляция между степенью фиброза миокарда поданным МРТ сердца с гадолинием и суммой SV1 и RV5[93]. Если жеиспользовать вместо индекса Соколова-Лайона его отношение к толщинезадней стенки левого желудочка, то корелляция, равно как и степеньдостоверности, становятся еще выше (см.рис.4).

Важно отметить, что даннаязависимостьсохраняется,втомчисле,приудовлетворительнойсократительной функции левого желудочка, когда фракция выбросапревышает 50%[93].Таким образом, для сравнения степени поражения миокарда в двухгруппах исследуемых пациентов использовались следующие критерии:масса миокарда левого желудочка, индекс массы миокарда левогожелудочка, индекс Соколова-Лайона и показатель отношения индексаСоколова-Лайона к толщине миокарда задней стенки левого желудочка.Рост массы и размеров миокарда с одновременным снижением вольтажаЭКГ позволяет однозначно заключить (разумеется, при исключении другихкардиомиопатий, которые сопровождаются замещением сердечной ткани,например при амилоидозе сердца), что причиной увеличения размеровсердца является диффузный фиброз миокарда.

В нашем исследованиипациенты с иными поражениями миокарда, помимо диабетической, недопускались,следовательно,ожидаемыеданныемысвязываемс53диабетическим поражением и фиброзом миокарда.Длятого,чтобыподтвердитьсвязьописанныхвышеэлектрокардиографических и эхокардиографических изменений с фиброзоммиокарда, проводилось их сопоставление с данными, полученными приисследовании уровня сывороточного маркера фиброза PIIINP в группе А иВ. Так, сравнивались медианные уровни PIIINP в группе А и В, а такжеопределялись корреляционные связи между PIIINP с одной стороны имассой миокарда левого желудочка и индексом массы миокарда левогожелудочка с другой.-Обработка полученных данныхРезультаты исследования были обработаны при помощи программы«Google Spreadsheet, Google Docs» (Google LLC., США), а также онлайнсервисов математических расчетов, расположенных в сети Интернет последующимэлектроннымадресам:https://www.graphpad.com/quickcalcs/contingency1/,иhttp://www.socscistatistics.com/tests/mannwhitney/Default2.aspx,http://www.socscistatistics.com/tests/spearman/default2.aspx.

Для определенияразличий между двумя группами исследуемых пациентов использовался UкритерийМанна-Уитни, с оценкойзначимости р. Для выявлениявзаимосвязей между полученными данными рассчитывался критерий χ2 соценкой значимости р, коэффициент ранговой корелляции Спирмена соценкой значимости р. При использовании коэффициента ранговойкорреляцииСпирменаусловнооцениваласьтеснотасвязимеждупризнаками с учетом полученного значения коэффициента: 0-0,19 – оченьслабая связь; 0,2-0,39 – слабая связь; 0,4-0,59 – умеренная связь, 0,6-0,79 –сильная связь; 0,8-1 – очень сильная связь [54].