Диссертация (Роль модифицированных липопротеинов низкой плотности в фиброзе миокарда у больных с сахарным диабетом 2 типа), страница 10

Больные с изменениями по даннымэлектрокардиографии, которые не позволяли корректно рассчитать индексСоколова-Лайона (наличие полной или неполной блокады левой ножки,полной блокады правой ножки пучка Гиса, грубые рубцовые изменения поданным ЭКГ) к участию в исследовании не допускались. При подсчетеданных, медиана индекса Соколова-Лайона составила 19 мм (17 мм дляженщин и 20 мм для мужчин), при 1 мм равном 0,1 мВ. Медиана отношенияиндекса Соколова-Лайона, в мм., к толщине задней стенки левого желудочка,в мм., составила 1,5 (1,38 для женщин и 1,73 для мужчин).

На рисунке 14показано распределение пациентов группы А по отношению индексаСоколова-Лайона к толщине задней стенки левого желудочка.63Рисунок 14. Распределение пациентов группы А (с сахарнымдиабетом 2 типа) по отношению индекса Соколова-Лайона к толщинезадней стенки левого желудочка.Примечание: При анализе распределения пациентов группы А ссахарным диабетом 2 типа по отношению индекса Соколова-Лайона ктолщине задней стенки левого желудочка обращает на себя вниманиесмещение подавляющего количества случаев в сторону минимальныхзначений данного параметра.-Клинический примерДалее приводится клинический пример, который иллюстрируетклинико-лабораторные и инструментальные характеристики пациента ссахарным диабетом 2 типа.Клинический пример № 1:Пациент Б., 68 лет, был госпитализирован в клинику в январе 2015года.

Жалобы при поступлении: на повышение АД, максимально до 160 и64100 мм рт.ст, одышку при умеренной физической нагрузки (подъем полестнице на 3-4 этаж), отеки нижних конечностей.Из анамнеза известно, что в течение последних 8 лет отмечаетповышение АД до 160/100 мм.рт.ст. Регулярную антигипертензивнуютерапию, статины на момент осмотра не получает (препараты, назначаемыеранее терапевтом по месту жительства, вспомнить затрудняется, посленепродолжительного приема самостоятельно их отменил). С 2005 годастрадает сахарным диабетом 2 типа.

Эндокринологом по месту жительстваназначенысахарноснижающиепрепаратысульфонилмочевины (глибенкламид) иизгруппыаналоговкласса бигуанидов (метформин).Дозировки препаратов не помнит, получает нерегулярно. Контроль гликемиитакже нерегулярный, около 2-3 раз в неделю, как натощак, так и после еды,показатели от 8 до 11 ммоль/л. Данные о гликированном гемоглобине непредоставлены.

В связи с неадекватным подбором/приемом терапии наамбулаторном этапе госпитализирован в клинику.Объективноприпоступлении:состояниеотносительноудовлетворительное. Рост 178 см, вес-140 кг. ИМТ-44,2 кг/м2. Кожныепокровыбледно-розовые,умереннойвлажности.Вобластиправойоколоушной железы образование. Липома в правой надключичной области.Пастозность стоп и голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Надлегкими дыхание жесткое, в нижних отделах мелкопузырчатые влажныехрипы. ЧДД 17 в мин.

Тоны сердца ритмичные. Акцент 2 тона на аорте. АД160/100 мм рт.ст. на правой руке. АД 150 и 90 мм рт.ст. на левой руке. ЧСС80 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краюребернойдуги.Селезенканеувеличена.Симптомпоколачиванияотрицательный с обеих сторон.В клиническом анализе крови: гемоглобин 147 г/л, эритроциты4,87х1012/л, НСТ 42,5%, ЦП 0,91, лейкоциты 7,8х109/л, нейтрофилы 55%,лимфоциты31,6%,моноциты9,2%,эозинофилы1,2%,тромбоциты65191х109/л,СОЭ 6 мм/ч. В биохимическом анализе крови:натрий 141ммоль/л, калий 4,2 ммоль/л, АЛТ 27 ед/л, АСТ 20 ед/л, общий белок 68,7 г/л,альбумин 42,3 г/л, холестерин 3.86 ммоль/л, триглицериды 2,19 ммоль/л,ЛПВП 1,30 ммоль/л, ЛПОНП 1 ммоль/л, ЛПНП 1,56 ммоль/л, КА 1,97, АСТ20 ед/л, АЛТ 27 ед/л, гликированный гемоглобин 7,0.По данным эхокардиографии: восходящий отдел аорты 4,4 см (норма2,2-3,6 см), левое предсердие 5,0х6.8х5.0 см(норма до 4,0х5,5х4,5 см),правое предсердие 5,6 х 3,9 см (норма 3,8х 4,6 см), правый желудочек 3,4 см(норма до 2,9 см), межжелудочковая перегородка 1,5 см (норма 0,6 – 1,1 см),задняя стенка левого желудочка 1,3 см (норма 0,6 – 1,1 см), конечнодиастолический размер левого желудочка 6,0 см (норма для мужчин 4,2-5,9см), конечно-систолический размер левого желудочка 4,2 см (норма длямужчин 2,2 – 3,1 см), конечно-диастолический объем левого желудочка 186мл (норма 60 – 190 мл), конечно-систолическтй объем левого желудочка 79мл (норма 30 – 65 мл), ударный объем 107 мл (норма 70-100 мл), фракциявыброса левого желудочка 57% (норма 50 – 72 %).

Зон гипокинеза невыявлено. Зон гипокинеза не выявлено. Аортальный клапан - створкиплотные, регургитация 0 ст. скорость максимальная 1,2 м/с, градиент макс6,3 мм рт.ст-норма. Митральный клапан - створкиуплотнены,движениествороквпротивофазе,и фиброзное кольцорегургитация1ст.Трикуспидальный клапан - створки уплотнены, регургитация 1 ст.Систолическое давление в легочной артерии 28 мм рт.ст. (норма до 30 ммрт.ст.). Диастолическая функция левого желудочка: Е – 0,82; А – 1,12; Е/А –0,73(N1,0-1,5).Заключение:уплотнениеаорты.Камерысердцадилатированы. Выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка.СократительнаяфункциялевогоДиастолическая дисфункция по I типу.желудочкаудовлетворительная.66По данным ЭКГ: Синусовый ритм с частотой сердечных сокращенийоколо 60 ударов в минуту.

PQ – 0,26 сек., QRS – 0,09 сек., QT – 0,42 сек. АВблокада I степени.Клинический диагноз:Гипертоническая болезнь II стадии, оченьвысокого риска. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий. АВблокада I степени. Сахарный диабет 2 типа. Индивидуальный целевойуровень гликированного гемоглобина ≤7,0%.Пациент был включен в исследование, после чего ему были проведеныдополнительные исследования и рассчеты. Так, у пациента была определенамасса миокарда левого желудочка, которая составила 387,9 г. Также быларассчитан индекс массы миокарда левого желудочка, который составил 154,4г/м2.

Основываясь на данных стандартной электрокардиограммы в 12отведенях, был определян индекс Соколова-Лайона, оказавшийся равным 28мм, его отношение к толщине задней стенки левого желудочка – 2,15. Былисследован модифицированный липопротеин низкой плотности, уровенькоторого составил 18,2 ЕД. Уровень PIIINP составил 4,8 мкг/л.В представленном клиническом примере отчетлива заметна тенденцияк увеличению массы миокарда и индекса массы миокарда левого желудочка упациентассахарнымдиабетомвтороготипа.Втожевремя,эхокардиографические признаки гипертрофии миокарда левого желудочка несопровождаются усилением вольтажа ЭКГ по данным индекса СоколоваЛаойна, что позволяет предположить фибротическое поражение миокардакак основную причину увеличения размеров сердечной мышцы.

Данноепредположениеподтверждаетсяповышеннымуровнемсывороточногомаркера фиброза N-терминального пропептида проколлегена III. Указаннаякартина также согласуется с повышением уровня модифицированныхлипопротеинов низкой плотности, что, на наш взгляд, может являться однойиз причин фиброза миокарда.673.2. Характеристика пациентов группы В (без сахарного диабета 2типа).-Анамнестические и физикальные данные данныеСоотношение мужчин и женщин в исследуемой группе было примерноравным и составило 15 мужчин и 17 женщин, так же, как в группе А.

Возрастисследуемых варьировался от 40 до 81 лет, медиана возраста – 60,5 лет (65для женщин и 54 для мужчин).Медиана индекса массы тела - 27,9 кг/м2 (27,9 кг/м2 для женщин и 27,7кг/м2 для женщин).У всех 32 пациентов фиксироваласьартериальная гипертензия.Длительность анамнеза гипертонической болезни - от 5 до 30 лет (медиана–10 лет, с разбивкой по полам - 10 лет как для женщин, так и для мужчин).

У3-х пациентов в анамнезе (более 1 года назад) определялся острый инфарктмиокарда, который не привел к значительному снижению фракции выброса(минимальная фракция выброса среди исследуемых пациентов составила52%).Основные характеристики пациентов группы В представлены втаблице 4.68Таблица 4.Исходные анамнестические и физикальные параметры пациентовгруппы В (без сахарного диабета 2 типа)**После общего медианного значения в скобках представлены показатели дляженщин и мужчин соответственноПризнакБольные (n=32)Медиана возраста, лет60,5 (65; 54)Пол м/ж, nАртериальная гипертензия, n (%)15/1732 (100)Средние показатели артериальногодавления, мм.рт.ст.150/95 (160/95; 145/90)Медиана анамнеза артериальнойгипертензии (лет)10 (10; 10)Отягощенность семейного анамнеза посердечно-сосудистым заболеваниям(включая АГ и/или ОИМ), n (%)32 (100)Курение, n (%)13 (40,6)Медиана индекса массы тела (кг/м2)27,9 (27,9; 27,7)Острый инфаркт миокарда в анамнезе, n(%)3 (9,3)-Лабораторные данныеПо данным общего клинического анализа крови, также, как и в группеА, клинически значимых отклонений не выявлено.

Медиана эритроцитов694,74 х 1012/л (4,63 х 1012/л для женщин и 5 х 1012/л для мужчин). Медианноегемоглобина 135,5 г/л (131 г/л для женщин и 148 г/л для мужчин). Медианноезначение количества лейкоцитов 6,145 х 1012/л (6,49 х 1012/л для женщин и5,7 х 1012/л для мужчин). Медиана тромбоцитов 234 х 109/л (234 х 109/л и 233х 109/л для женщин и мужчин соответственно). Медиана СОЭ 9 мм/час (14мм/час для женщин и 7 мм/час для мужчин).

Медианные показателигематокрита 41,85% (39,5% для женщин и 44% для мужчин). Медианацветового показателия – 0,89, показатель совпадает как у женщин, так и умужчин.При биохимическом исследовании крови показатели липидного спектразначительно не отличались от соответсвующих показателей у пациентовгруппы А и также находились на верхних границах нормальных значений:медиана триглицеридов - 1,48 ммоль/л, для женщин показатель составил 1,3 ммоль/л и 1,79 ммоль/л для мужчин; медиана липопротеинов низкойплотности - 2,395 ммоль/л, 2,3 ммоль/л у женщин и 2,57 ммоль/л у женщин;уровни липопротеинов высокой плотности - медиана 1,725 ммоль/л, 1,73ммоль/л у женщин и 1,72 ммоль/л у женщин; уровни липопротеинов оченьнизкой плотности - медиана 0,67 ммоль/л, 0,57 ммоль/л у женщин и 0,81ммоль/л у женщин); медианные показатели общего холестерина – 4,875ммоль/л, 4,7 ммоль/л среди женщин и 5,69 ммоль/л среди мужчин.Остальные биохимические показатели: медиана креатинина 0,91 мг/дл,0,78 мг/ дл и 1,0 мг/дл среди женщин и мужчин соответственно, общегобелка – 72 г/л (72,1 г/л среди женщин и 71,9 г/л среди мужчин), альбумина –44,95 г/л (43,9 г/л и 46 г/л среди женщин и мужчин соответственно).У всех пациентов из группы В показатели глюкозы крови натощак былив пределах нормальных значений (медиана 5,25 ммоль/л; 5,4 ммоль/л средиженщини5,2ммоль/лсредимужчин),равнокакипоказателигликированного гемоглобина (медиана 5%, с разбивкой по полу 5,1% средиженщин и 4,9% среди мужчин).70Основные лабораторные показатели наглядно представлены в таблице 5.Таблица 5.Основные лабораторные показатели пациентов группы В (без сахарногодиабета 2 типа)**После общего медианного значения в скобках представлены показатели дляженщин и мужчин соответственноПоказателиЭритроциты (х1012/л)Гемоглобин (г/л)Лейкоциты (х109/л)Тромбоциты (х109/л)СОЭ (мм/ч)Цветовой показатель(μбелок± σ) (г/л)ОбщийАльбумин (г/л)Креатинин (мг/дл)Общий холестерин (ммоль/л)Триглицериды (ммоль/л)Липопротеины низкой плотности (ммоль/л)(μ ± σ)Липопротеины высокойплотности (ммоль/л)± σ) плотности (ммоль/л)Липопротеины очень (μнизкойГлюкоза (ммоль/л)Гликированный гемоглобин (%)МедианамодифицированногоМедианные значения4,74 (4,63; 5)135.5 (131; 148)6,145 (6,49; 5,7)234 (234: 233)9 (14; 7)0,89 (0,89; 0,89)72 (72,1; 71,9)44,95 (43,9; 46)0,91 (0,78; 1,0)4,875 (4,7; 5,69)1,48 (1,3; 1,79)2,395 (2,3; 2,57)1,725 (1,73; 1,72)0,67 (0,59; 0,81)5,25 (5,4; 5,2)5,0 (5,1; 4,9)липопротеинанизкойплотностисоставила 13,2 ЕД (12,7 ЕД у женщин и 14,6 ЕД у мужчин).