Диссертация (Клинико-фармакологические подходы к персонализации назначения препаратов метаболического ряда при лечении пациентов с ишемической болезнью сердца), страница 2

За рубежом препараты, не доказавшие своеговлияния на продолжительность жизни, «сомнительного» или «философского»типа действия не вызывают особого доверия, о чём свидетельствует низкая (неболее 1%) частота назначения метаболических средств для лечения больныхстенокардией в странах Европы [106]. К последнему времени и наши ученыестали замечать неоднозначную эффективность данной группы препаратов,появились работы, указывающие на ограниченную эффективность препаратовметаболического ряда [33,54,131,149,222,239]. Решение указанной проблемы, нанашвзгляд,находитсявнеобходимостиперсонализацииназначенияметаболических корректоров.Направление персонализированной медицины широко развивается зарубежом [283,326,327,349] и в нашей стране [15,83,140].

Основной упорисследователей делается на генетический фактор, несмотря на то, что онопределяет только 50% в индивидуальной реактивности на лекарственное10средство и всего 10-20% в вероятности развития мультифакторных заболеваний[12,13,14,84,283]. Методология персонализированной медицины сводится копределениюбиомаркеров,проведениюфармакогенетическихифармакотранскриптомных исследований [83].

На наш взгляд, для разработкииндивидуализированных подходов к лечению следует учитывать не толькогенетический фактор, но также целый ряд иных фенотипических признаковличности больного. В данной работе сделана попытка расширить пониманиеперсонализированноймедицины,разработавотдельноенаправление-персонализированной метаболической фармакотерапии.Цель и задачи исследованияЦельнастоящегоисследования:повышениеэффективностиибезопасности фармакотерапии ишемической болезни сердца путем разработкиперсонализированных подходов к назначению препаратов метаболическогоряда – триметазидина, мельдония, фосфокреатина и цитофлавина.Для достижения поставленной цели предложены следующие задачи:1.

Изучить возможные фармакодинамические эффекты, механизмы действияи токсичность лекарственных препаратов метаболического ряда триметазидина, мельдония, фосфокреатина и цитофлавина, исходя измолекулярной структуры фармакологических субстанций.2. Изучить механизм действия триметазидина, мельдония, фосфокреатина ицитофлавина на уровне митохондрий кардиомиоцитов в эксперименте наживотных при моделированной ишемии миокарда в возрастном исравнительном аспекте.3. Изучитьвлияниестандартныхкритериевперсонализациифармакотерапии (пол, возраст, средовые факторы риска, тяжесть теченияосновногозаболевания,наличиесопутствующейпатологии,11фармакогенетический и психологический профиль) на особенностипатогенезаИБС,определитьзначимостьданныхфакторовдляиндивидуального выбора метаболических корректоров.4.

Разработатьпрепаратовноваторскиеподходыметаболическогокряда,персонализацииоснованныенаназначенияопределениииндивидуальной реактивности митохондрий и генома человека навведение лекарственных препаратов в тестах in vitro.5. Разработатьобщуюконцепциюперсонализацииметаболическойфармакотерапии в кардиологии.6.

Разработатьпрогностическиеперсонализированныемоделииспользования метаболических корректоров у пациентов со стабильнойстенокардией напряжения. Определить категории больных, у которыхтриметазидин, мельдоний, фосфокреатин и цитофлавин проявляютцитопротекторные свойства.7. Разработатьспособпрогнозированияцелесообразностилибонецелесообразности использования того или иного метаболическогокорректора конкретному пациенту с ИБС в виде автоматизированнойпрограммы для ЭВМ.Связь работы с научными программами, планами, темамиДиссертационное исследование является фрагментом комплексной темыПервого Московского государственного медицинского университета им.И.М.Сеченова «Разработка современных технологий подготовки специалистов свысшиммедицинскимдостиженийифармацевтическиммедико-биологическихобразованиемисследований»,№наосновегосударственнойрегистрации 01.2.006 06352. Работа поддержана грантом НИУ «БелГУ»«Клинико-фармакологическиеподходыкперсонализацииназначения12препаратов метаболического ряда при лечении пациентов с ишемическойболезнью сердца», выполняемой вузом в качестве государственного задания №4.1911.2011, в котором диссертант являлся руководителем.Материалы и методы исследованияДизайн исследовательской работы включал в себя:1) проведение прогнозных исследований фармакологических субстанцийтриметазидина, мельдония, цитофлавина и фосфокреатина на предметвыявления их возможных фармакодинамических эффектов, механизмовдействия и токсичности методом компьютерного прогностического анализабиологической активности веществ РАSS (Prediction of Activity Spectra forSubstances) [38,157,228,229,330];2)выполнениеэкспериментальныхисследованийтриметазидина,мельдония, фосфокреатина и цитофлавина на 120 крысах-самцах линии Вистарпри моделированной ишемии миокарда в возрастном и сравнительном аспекте;моделирование ишемии миокарда проводили по методу, описанному Гаман Д.В.(2011) [30], дозу вводимых с терапевтической целью лекарственных препаратоврассчитывали по формуле Рыболовлева Ю.Р.

[174], животных выводили изэксперимента через 10 дней после введения препаратов путем декапитации,сердце перфузировали охлажденным 0,9% раствором NaCl, приготовлениегомогенатов миокарда и выделение митохондрий производили по методу,описанному Н.П. Мешковой, С.Е. Севериным [159], из гепаринизированнойкрови выделяли эритроциты центрифугированием, отмытые эритроцитыиспользовали для определения содержания 2,3-ДФГ и свободных нуклеотидов(АТФ и АДФ) [25,129], в сыворотке крови определяли содержание АТФ, АДФ,пирувата, лактата, МВ-фракции креатинфосфокиназы (КФК-МВ) с помощьюнаборов реагентов фирмы HBP “DAC-Spectro Med” (Кишинёв, Молдова),13активность лактатдегидрогеназы1 (ЛДГ1) – с помощью наборов реагентовфирмы Labsystem (Финляндия) [123]; в митохондриях исследовали активностьсукцинатдегидрогеназы (СДГ), цитратсинтазы (ЦС) и пируватдегидрогеназы(ПДГ) [123]; в гомогенате миокарда определяли активность гексокиназы,креатинфосфокиназы (КФК), фосфофруктокиназы (ФФК), уровень пирувата,лактата и АТФ стандартными спектрофотометрическими методами [123,159];3) исследование препаратов метаболического ряда в тестах in vitro дляопределения индивидуальной реактивности генома и митохондрий человека навведение лекарственных препаратов методами ДНК-комет (у 90 пациентов)[20,193,264] и конфокальной лазерной сканирующей микроскопии на аппаратеNikon Eclipse Ti с помощью специализированной программы Nikon С1 (у 61больного) [260,282,324].

Объектом исследования явились лейкоциты кровипациентов с ИБС. Проводили клиническое обследование 90 больных состабильной стенокардией напряжения (63 мужчин и 27 женщин) в возрасте от37 до 81 года в исходном статусе, при поступлении в стационар. У большинствабольных стенокардия сочеталась с гипертонической болезнью 80 (89,4%),нарушениями ритма 22 (24,4%), постинфарктным кардиосклерозом 44 (48,8%),хронической сердечной недостаточностью 85 (94,4 %), у некоторых – ссахарным диабетом II типа 21 (23,1%), средний возраст больных составил59,26±0,74 лет, в контрольную группу входили 20 практически здоровых лиц.Проводили общие клинические методы исследования, инструментальные илабораторные, в том числе электрокардиографию, эходопплеркардиографию,коронарографию, тредмил-тест, общий и биохимический анализ крови сопределением липидного профиля и т.д.

согласно рекомендациям ВНОК (2008)и Европейского общества кардиологов (ЕОК) (2013), а также выполнялиспецифические методы исследования психологического, нейрогуморального,адаптационного, метаболического и фармакогенетического профиля личности14больного. Психологический профиль больных изучали методом анкетированияс использованием стандартизированных опросников на выявление уровняличностной и ситуативной тревожности (Ч.Д.Спилбергер, Ю.Л.Ханин), уровнястрессоустойчивости (разработка Медицинского центра Университета Бостона),смысложизненных ориентаций [165]; исследовали физиологические показателиадаптации – стойкость организма к кислородной недостаточности, тест 6минутной ходьбы, индекс адаптации по соотношению форменных элементовкрови [31], ключевые метаболиты функциональных систем, которые отвечаютза процесс адаптации - стресс-реализующей (кортизол, цАМФ, индуцибельнаясинтаза окиси азота) и стресс-лимитирующей (инсулин, цГМФ, эндотелиальнаясинтаза окиси азота) систем [217,247,278,281] методом иммуноферментногоанализанааппаратеBioRadспомощьюнаборовреактивовфирмы«Биохиммак»; метаболический профиль пациентов оценивали по концентрацииАТФ и АДФ в сыворотке крови и эритроцитах, рассчитывали соотношениеАТФ/АДФ как показатель дыхательного внутриклеточного контроля, о степенитканевой гипоксии судили на основании показателя 2,3-ДФГ, которыйопределяли в эритроцитах, исследования выполняли спектрофотометрическимиметодами [25,129]; фармакогенетический профиль пациентов определялиметодом полимеразной цепной реакции на основании изучения полиморфизмовгеновцитохромаCYP2C9*2Arg144Cys,митохондриальнойсупероксиддисмутазы MnSOD T58C и MnSOD C60T, эндотелиальной NOсинтазы eNOS C786T.Проводилистатистическуюобработкуполученныхданных.Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальномураспределению с помощью теста Колмогорова-Смирнова.

Для показателей,имеющих распределение, близкое к нормальному, осуществляли расчетсреднего арифметического значения, стандартного (среднеквадратического)15отклонения и ошибки среднего. Для количественных показателей, имеющихраспределение, отличное от нормального, а также для порядковых показателейрассчитывали среднее значение, медиану, 25% и 75% квартили. Различие междудвумя группами оценивали по t-критерию Стьюдента, U-критерию МаннаУитни. Различие между тремя и более группами оценивали с помощьюмодифицированногокритерияСтьюдентаспоправкойБонферрони,непараметрического критерия Крускала – Уоллиса с критерием Данна.Использовали критерий χ2 для оценки соответствия выборочного распределениязаранее заданным распределениям (закону Харди-Вайнберга).

Достоверностьвлияния факторов оценивали по F-критерию Фишера. Результаты считалистатистически значимыми при р < 0,05. При исследовании характеравзаимосвязи между отдельными показателями проводили корреляционныйанализ по методу Пирсона и Спирмена. В случае, когда корреляционный анализпоказывал наличие статистически значимой взаимосвязи, уточняли ее путемприменения регрессионного анализа и метода трехмерного плоттинга. Дляпостроения прогностических таблиц применяли метод последовательногопрогностического анализа Вальда. Для оценки результатов исследованияметодом ДНК-комет использовали программное обеспечение CometAssey.