Диссертация (Клинико-фармакологические подходы к персонализации назначения препаратов метаболического ряда при лечении пациентов с ишемической болезнью сердца), страница 7

В нашей стране существует целый ряд проблем, связанных свнедрением принципов персонализированной медицины, требующих своегорешения.Вцелом,создаётсявпечатлениевесьмаузкогопонимания«персонализированной медицины», оторванного от таковой основателямирусской самобытной школы медицины – М.Я. Мудрова, Н.П. Боткина, которыеучили лечить не болезнь, а больного, которого надо любить. Пациент – это нетолько геном, и не столько геном, это, прежде всего – личность, поэтомуподбирать фармакотерапию следует индивидуально, учитывая многогранностьэтой личности.

В данном исследовании сделана попытка расширить пониманиеперсонализированной медицины применительно к индивидуализированномуназначению препаратов метаболического ряда пациентам с ишемическойболезнью сердца.381.2. Стандартизация и персонализация – единство и борьбапротивоположностейПри выборе стратегии применения лекарственных средств у больных сразличными заболеваниями современный врач располагает стандартамилечения, международными и национальными клиническими рекомендациями,разработка которых основана на принципах доказательной медицины [83].Однако, врачи общей практики далеко не всегда склонны следоватьнациональным рекомендациям в своей работе.

Более того, создание чёткойсистемырекомендацийполагающих,чтовызываетрекомендациикритикуисостандартыстороныспециалистов,ограничиваютсвободуклинического мышления при лечении конкретных пациентов [212]. Таксуществует ли противопоставление между двумя концепциями - стандартизациии персонализации, либо они являются логичным дополнением друг другу длявыбора наиболее эффективной и безопасной фармакотерапии? Для того, чтобыразобраться в данном вопросе следует напомнить основные принципыдоказательноймедицины,описатьпреимуществаинедостаткирандомизированных клинических исследований, и затем сделать вывод –остаётся ли возможность и право у практического врача лечить конкретногопациента индивидуально, используя лучшие достижения и доказательной, иперсонализированной медицины.Доказательная медицина (медицина, основанная на доказательствах) – этосознательное, чёткое и рассудительное использование имеющихся лучшихдоказательств в принятии решений о помощи конкретным пациентам [238].

Этоопределение подразумевает интеграцию личного клинического опыта случшими клиническими данными систематических научных исследований[337]. Подобный подход позволяет уменьшить количество врачебных ошибок,облегчить процесс принятия решения для практических врачей, администрации39лечебных учреждений и юристов, а также снизить расходы на здравоохранение.В концепции доказательной медицины рассматривают методы корректнойэкстраполяции данных рандомизированных клинических исследований длярешения практических вопросов, связанных с лечением конкретного пациента.При этом доказательная медицина не претендует на то, чтобы её выводыполностью определяли выбор лекарственных средств и другие аспектылечебной работы [67].Доказательная медицина призвана решать важные вопросы: можно лидоверять результатам клинического исследования; каковы эти результаты,насколько они важны; можно ли использовать эти результаты для принятиярешений при лечении конкретных больных?Удобным механизмом, позволяющим специалисту оценить качестволюбого клинического исследования и достоверность полученных данных,служит предложенная в начале 90-х годов рейтинговая система оценкиклиническихисследований.Обычновыделяютот3до7уровнейдоказательности, при этом с возрастанием порядкового номера уровня качествоклинического исследования снижается, а результаты представляются менеедостоверными или имеющими лишь ориентировочное значение.

Рекомендациииз исследований различного уровня принято обозначать латинскими буквамиА,В,С,D [67,238].Уровень I (А) – хорошо разработанные, крупные, рандомизированные,двойные слепые, плацебоконтролируемые исследования. К этому же уровнюдоказательностипринятоотноситьданные,полученныеврезультатеметаанализа нескольких рандомизированных контролируемых исследований.Уровень II (В) – небольшие рандомизированные и контролируемыеисследования (если статистически корректные результаты не получены из-замалого количества больных, включенных в исследование).40Уровень III (С) – исследования «случай-контроль», или когортныеисследования (иногда их относят к уровню II).Уровень IV (D) – сведения, содержащиеся в отчётах экспертных группили консенсусах специалистов (иногда их относят к уровню III).Дляоценкиэффективностиновоголекарственногосредствапорезультатам клинических исследований могут быть использованы первичные,вторичные и третичные «конечные точки».

Эти основные показатели оцениваютв контролируемых сравнительных исследованиях по результатам лечения покрайней мере в двух группах: основной (больные получают новый способлечения или новый препарат) и группе сравнения (больные не получаютизучаемый препарат или принимают известный препарат сравнения). Так, приисследовании эффективности лечения и профилактики ИБС выделяютследующие «конечные точки»:- первичные – основные показатели, связанные с возможностьюувеличения продолжительности жизни больного. В клинических исследованияхк ним относят снижение общей смертности, смертности от сердечнососудистых заболеваний, в частности инфаркта миокарда и инсульта;- вторичные (суррогатные) показатели отражают улучшение качестважизни либо вследствие снижения заболеваемости, либо облегчения симптомовзаболевания(уменьшениечастотыприступовстенокардии,увеличениетолерантности к физической нагрузке);- третичные – показатели, связанные с возможностью профилактикизаболевания (у больных с ИБС – стабилизация АД, нормализация содержанияглюкозы в крови, снижение концентрации общего холестерина и т.д.).Метаанализ – метод поиска, оценки и объединения результатовнескольких контролируемых исследований.

В результате метаанализа можноустановить положительные или нежелательные эффекты лечения, которые не41могут быть выявлены в отдельных клинических исследованиях. Необходимо,чтобывключённыевметаанализисследованиябылитщательнорандомизированы, их результаты опубликованы с подробным протоколомисследования, указанием критериев отбора и оценки, выбора конечных точек.Например, целесообразность назначения низких доз аспирина для снижениясмертности и развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов высокогориска была установлена на основании метаанализа 65 рандомизированныхклинических исследований, в которые были включены около 60 000 пациентов[67].Рандомизированныеосновнойинструментконтролируемыедоказательнойклиническиемедициныэффективность и безопасность нового ЛС-исследованияпозволяют–оценитьили другого вмешательства сминимальной вероятностью системной ошибки.

Рандомизация (случайноераспределение пациентов на группы) даёт возможность сформировать группыпациентов, сопоставимые по продолжительности и тяжести заболевания, полу,возрасту, сопутствующим заболеваниям и терапии и устранить влияниеразличных факторов (как известных, так и неизвестных) на результаты лечения[121]. При рандомизации последовательность включения больных в ту илииную группу определяется на основании случайных чисел, генерированныхкомпьютером.

Выбор группы не зависит от предпочтений врача или пациента.Рандомизация–ключевойаспектистандарткачествасовременныхклинических исследований. Чтобы ещё больше уменьшить разницу междугруппами,используюттакжестратификацию(илистратификационнуюрандомизацию) – разделение пациентов на подгруппы в зависимости от наличиякакого-либо события в анамнезе, симптома, степени тяжести или осложнениязаболевания и т.д. Стратификация обеспечивает сопоставимость процента42пациентов с той или иной характеристикой, способной повлиять на результатлечения, в группах сравнения [151,238].Проведение рандомизированных клиническихисследованийстрогорегламентировано рядом документов: Хельсинской декларацией Всемирноймедицинской ассоциации от 1964г., дополненной в 1975, 1983, 1989 и 2000 гг.;международнымиправиламиGCP(GoodClinicalPractice)Всемирнойорганизации здравоохранения и Европейского экономического сообщества;национальными правилами GCP (нормы FDA – Управления по надзору закачеством продуктов питания и медикаментов США), японской GCP,российскими Правилами организации клинических исследований (ОСТ №42511-99 от 29.12.1998г.), Федеральным законом N 61-ФЗ "Об обращениилекарственных средств» от 12 апреля 2010 г..Согласно вышеперечисленным документам при проведении клиническихисследований необходимо выполнение двух условий, которые играют важнуюроль в защите прав и обеспечении безопасности испытуемых: 1) получениеодобрения комиссии по этике, или этического комитета (любое биомедицинскоеисследование с участием людей в качестве испытуемых может бытьинициировано только после одобрения этой комиссии); 2) получениеинформированного согласия от пациента (в научное исследования могутвключаться пациенты только после того, как они получили полнуюинформацию о нём и дали осознанное и добровольное согласие на участие)[151].При включении пациентов в исследование собирается подробнаяинформация об исходном их состоянии, затем аналогичную информациюполучаютчерезопределенныепромежуткивремени.Такимобразом,исследователи могут постоянно контролировать изменения определенных43переменных в ходе исследования, а также регулировать дозу исследуемогопрепарата или интенсивность вмешательства [354].Использование контрольной группы пациентов, которые получаютлечение с уже известной эффективностью и переносимостью или плацебо(отсутствие лечения), позволяет количественно оценить влияние нового ЛС илиопределённого вмешательства на исход.