Диссертация (Клинико-фармакологические подходы к персонализации назначения препаратов метаболического ряда при лечении пациентов с ишемической болезнью сердца), страница 11

Недошивина [135]. В работе проанализированы клиникогемодинамические эффекты ряда препаратов – триметазидина, мельдония,экзогенного фосфокреатина, крамизола, олифена и солкосерила. Показана ихэффективность при сердечной недостаточности в определенных клиническихситуациях,предпринятацитопротекторнойтерапии,попыткакоторая,прогнозированиявчастности,результатовоказываетсяболееэффективной при стенокардии и неэффективной при аневризме сердца.Отражено позитивное влияние препаратов на показатели качества жизнипациентов.

ВкандидатскойдиссертацииГ.Г.Гарькинапредставленыэкспериментальные данные, свидетельствующие о наличии антиоксидантныхсвойств ряда цитопротекторов различного механизма действия - обзидана,мексидола, эмоксипина, димефосфона и предуктала при ишемии миокарда [32].В работе Т.Ю. Колтуновой проведен сравнительный анализ эффективности64двухкардиоцитопротекторов–триметазидинаимексикора.Показанозначительное преимущество последнего препарата в отношении улучшенияфункцииэндотелиявазодилятации,сосудов,неэндотелиальныхантиангинальногоэффекта,механизмоврегуляцииантиоксидантныхсвойств,способности повышать толерантность пациентов к физической нагрузке [70].В диссертации Э.С.

Келимбердиевой показана эффективность включенияв комплексную терапию больных ИБС, стенокардией напряжения II-IIIфункционального класса пожилого возраста, как комплекса аминокислот, так ипредукталаотношении(триметазидина),которыеантиангинального,усиливаютбазиснуюантиишемического,терапиювгемодинамическогоэффектов, повышают физическую толерантность пациентов.

При этомфармакоэкономически более выгодным является применение комплексааминокислот [64]. В экспериментальном исследовании на крысах А.А. Киселевааргументировано показала значительное преимущество фармакологическойзащитымиокардаприегоостройишемиипутемоптимизациимитохондриального окисления с помощью назначения янтарной и яблочнойкислот – участников цикла трикарбоновых кислот – по сравнению свозможностями кардиоцитопротекции механизмом ограничения окислениялипидов, что реализуется при использовании триметазидина.

Применениеуказанных кислот оказалось в 1,75 раз менее токсичным в сравнении сиспользованием триметазидина при острой ишемии миокарда [66].Несмотрянапатогенетическуюобоснованностьиспользованияпрепаратов метаболического ряда в комплексном лечении ишемическойболезни сердца, интерес к кардиоцитопротекторам более характерен для учёныхнашей страны и стран постсоветского пространства. За рубежом препараты, недоказавшие своего влияния на продолжительность жизни,«сомнительного»или «философского» типа действия не вызывают особого доверия, о чём65свидетельствует низкая (не более 1%) частота назначения препаратовметаболического ряда для лечения больных стенокардией в странах Европы[106]. К последнему времени и наши ученые стали замечать неоднозначнуюэффективность данной группы препаратов, появились работы, указывающие наограниченную эффективность препаратов метаболического ряда.

А поскольку«панацеи» не получилось, к этим лекарственным средствам начали относитьсяскептически. Нонастоящаянаука начинается именнотам,где естьнеоднозначность.1.5. Персонализация метаболической терапии в кардиологииРешениепроблемынеоднозначнойэффективностипрепаратовметаболического ряда при лечении пациентов с кардиальной патологией, снашейточкизрения,состоитвнеобходимостииндивидуализациифармакотерапии. Доказано, что персонализированный подход к подборуантиангинальной терапии повышает эффективность лечения стенокардиинапряжения [51].

В ряде исследований обнаружены ограниченные возможностиметаболической терапии в кардиологии как предпосылки персонализации еёназначения, о чём свидетельствует анализ следующих работ…В диссертационном исследовании П.Ю. Тюрикова показано определенноепреимуществомилдроната(триметазидином)в(мельдония)комплексномвсравнениилеченииИБСспредукталомпопоказателямантиангинальной активности, антиатерогенного эффекта, антиоксидантногодействия, повышения толерантности к физической нагрузке пациентов с ИБС.При этом показано, что оба препарата улучшают функцию эндотелия толькопри I-II степени её дисфункции и не оказывают такого эффекта при III-IVстепени дисфункции [222].

Сравнительное проспективное исследованиеКарташовой Е.А., напротив, показало преимущество триметазидина над66милдронатом по показателям антиатерогенного и антиоксидантного эффектов[60]. В диссертации Н.Б. Казярян показана высокая диагностическая ценностьметода стресс-эхокардиографии с добутамином для определения показаний кназначению метаболической терапии.

Автором представлены доказательствавыявленной наибольшей чувствительности к метаболическим средствам(триметазидину) зон гибернирующего миокарда [54]. В диссертационномисследовании В.В. Хобот указала на избирательную чувствительностьпациентов к триметазидину: метаболический корректор оказался болееэффективен в группе больных с более выраженной систолической дисфункциейлевогожелудочка,атакжеубольных,имевшихлевожелудочковуюнедостаточность в остром периоде инфаркта миокарда [239]. Федоткина Ю.А.показала более значимое антиишемическое действие триметазидина у больныхИБС, стабильной стенокардией в сочетании с нарушениями углеводного обмена[226]. Навроцкая Ю.Д. обнаружила точку приложения действия неотона(фосфокреатина) – гипокинетичные участки миокарда с аэробным типомгликолиза пациентов с ишемической болезнью сердца, в которых приназначении препарата улучшаются процессы кровоснабжения без повышенияпотребности в кислороде, нормальные участки миокарда и зоны акинезии нереагируютнанеотон.Пациентысдилятационнойкардиомиопатиейоказываются нечувствительными к введению экзогенного фосфокреатина,поскольку в кардиомиоцитах данных пациентов энергообмен осуществляется, восновном, путем анаэробного гликолиза [131].Мы нашли только одну работу ведущих украинских ученых –кардиологов,физиологовигенетиков,вкоторойпримененфармакогенетический подход к назначению препарата метаболического типадействия.

Так, А.Н. Пархоменко с соавторами представили результаты изученияраспространенности и патогенетического значения полиморфизма Т-786С67промотора гена эндотелиальной NO-синтазы у больных c острым инфарктоммиокарда в украинской популяции, а также его взаимосвязи с эффективностьютромболитической терапии у этой категории пациентов. В качестве препарата,улучшающего результаты тромболитической терапии был исследован корвитин(кверцетин), который достоверно повышал частоту восстановления коронарногокровотока, причем главным образом это достигалось у больных с нормальнымТТ-генотипом промотора гена eNOS [149]. Гейченко В.П. с соавторамипредлагаетпофенотипическимпризнакам(длительностьсердечнойнедостаточности, степень артериальной гипертензии, функциональный классстенокардии, возраст, степень эндотелиальной дисфункции, функциональноесостояние почек, уровень инсулинемии и т.д.) проводить прогноз результатовлечения ХСН с определением целесообразности либо нецелесообразностивключения в программу лечения метаболического корректора милдроната,достоверность прогноза достигает 99% [197].Современные стандарты лечения нацеливают врача на индивидуальныйподбор фармакотерапии, указывая на особенности патогенеза стенокардии вразличных группах больных: у молодых, пожилых, у женщин, при наличииартериальной гипертензии, сахарного диабета [47].

Исследование факторов,определяющих прогноз для жизни и развития фатальных и нефатальныхосложнений, у больных со стабильной формой ИБС показал наличие рядапредикторов сосудистых осложнений: тяжесть стенокардии, трёхсосудистоепоражение коронарного русла, перенесенный инфаркт миокарда, перенесенныйинсульт/ транзиторная ишемическая атака, поражение периферических сосудов,ожирение, нарушение функции почек и наличие в анамнезе эрозивного гастрита[73].Известно,чтоиндивидуальнаяреакцияорганизманавведениелекарственного препарата зависит от ряда факторов: генотипа, пола, возраста,тяжести течения основного заболевания, наличия сопутствующей патологии,68особенно печени и почек, вредных привычек (курение, употребление алкоголя),от образа питания, параллельного приёма иных лекарственных препаратов и др.[67]. Можно ли указанные факторы считать критериями персонализацииметаболической фармакотерапии при лечении пациентов со стенокардиейнапряжения, и какое значение для выбора препарата они имеют, следует ещёизучить.1.6.

Функциональная система адаптации как основаперсонализированной фармакотерапииИзвестные факторы персонализации фармакотерапии, по сути, отражаютсостояние адаптационных механизмов пациентов, и потому в основуиндивидуализации лечения, прежде всего, следует положить изучениефункциональной системы адаптации [202].Важную роль в изучении процессов адаптации сыграли научныеисследования, выполненныеЮ.В. Архипенко, Л.М. Белкиной, Л.Ю.Голубевой, В.И. Капелько, Н.П.

Ларионовым, В.В. Малышевым, И.Ю.Малышевым, Е.Б. Манухиной, Г.И. Марковской, Н.А. Новиковой, В.И.Павловой, М.Г. Пшенниковой, С.А. Радзиевским, И.И. Рожицкой, В.А.Салтыковой, М.П. Явич, Л.Т. Малой, И.И. Крыжановской, В.В. Никоновым,В.В. Фролькисом, О.В. Коркушко, Н.В. Маликовым, Л.Е. Паниным, О.М.Кокун, О.М. Радченко, Л.Х. Гаркави, Е.Б.