Диссертация (Функциональная и экономическая эффективность современных методов ортопедической реабилитации больных с частичной и полной адентией), страница 7

провел целенаправленное анкетирование руководителейгосударственных и частных стоматологических клиник в нескольких регионах России,а также стоматологов-ортопедов и пациентов [30]. Также проводился клиникоэкспертныйанализкачествакерамическогопротезирования,восновномискусственных коронок и виниров. Наиболее частыми дефектами ранее проведенногокерамического протезирования были эстетические дефекты (44,9 %), нарушениякраевого прилегания конструкции к тканям зуба (37,5%) и воспаление пародонта зуба(35,6%).

Цельнокерамическое протезирование востребовано обеспеченными лицамисреднего возраста, а осуществляется значительно чаще в частных клиниках посравнению с государственными (соответственно 90,1% и 3,4% опрошенных), наиболеепредставлено Центральном, Северо-Западном и Дальневосточном федеральныхокругах.Адекватно тенденции импортозамещения проведено исследование ЦаликовойН.А. по сравнению функциональных возможностей стоматологических CAD/CAMсистем, в том числе отечественной – OptikDent [210].

Сравнение предусматриваловыявление преимуществ в способе сбора данных о геометрии полости рта,возможностях программного обеспечения, спектре изготавливаемых видов зубныхпротезов и используемых конструкционных материалов, а также в отношении системк внешнему экспорту (импорту) данных. Автор констатирует основные тенденцииразвития CAD/CAM технологии в стоматологии: максимальное упрощение инаглядность CAD- модуля, расширение использования возможностей прямогосканирования в полости рта, приобщение к открытой сетевой модели работы. По ееоценке качество коронок, вкладок, виниров и мостовидных протезов, изготовленных сприменением CAD/CAM технологии (по 8 критериям системы USPHS) в 98,9%наблюдений удовлетворяло оценкам Alfa и Beta.

Автор высоко оценивает29отечественнуюсистемуCAD/CAМOptikDent,котораяявляетсяврачебнымкабинетным комплексом для компьютерного проектирования и автоматизированногоизготовлениякерамическихреставрацийсвозможностьювнутриротовогосканирования и внешнего экспорта, и импорта данных. По результатам оценкиметрологическиххарактеристиксканирования соответствуетвнутриротовой3Dкамерысредняяточность32,5 мкм, а точность краевого прилегания коронок ивкладок, изготовленных с помощью системы OptikDent составила 72 мкм и 64 мкмсоответственно (что относится к допустимым значениям краевого зазора несъемныхзубных протезов).В этом же ключе разработки отечественных керамических материалов провелисследованиеЖолудевД.С.поиспользованиюнаноструктурированногокерамического материала на основе оксида алюминия для несъемных зубных протезов[70].

Использована технология плазменного напыления оксида алюминия, доказана виспытаниях пригодность материала для изготовления керамических дисков и блоковдля фрезерования CAD/CAM методом. Показана по цитоморфологическомусостояниюбуккальныхэпителиоцитовслизистойоболочкиполостиртаиндифферентность материала в клинике, также как высокая эффективностькерамических коронок в пилотном клиническом использовании.Отдельным направлением в области несъемного протезирования являютсяволоконно-композитныеадгезивныемостовидныепротезы,которыемалоприменяются в клинике, однако, Ворошилин Ю.Г.

исследовал возможность замещениямалых включенных дефектами зубных рядов волоконно-композитными адгезивнымимостовидными протезами с односторонней опорой [37]. После экспериментальногоисследования прочности протеза и анализа напряженно–деформированного состояниязоны протезирования автор проследил в течение двух лет состояние протезов в клиникеи сделал вывод, что показанием к применению таких протезов являются включенныедефекты зубных рядов при одном отсутствующем зубе, ограниченные интактными илизапломбированными зубами со степенью микроподвижности, отличающейся болеечем на 5 единиц по результатам периотестметрии.ВисследованиибезметалловыхКлепилинакерамерныхЕ.С.искусственныхпоказанакороноквысокаянаэффективностьстекловолоконныхэндоканальных штифтах в сравнении с металлическими штифтами [93]. Судя по30анализу амбулаторных карт, в течение трех лет после протезирования разрушаются споследующимудалениемчетвертьштифтовыхконструкцийсопоройнаметаллические титановые штифты из-за перелома штифта, разрушения композитнойреставрации, раскола корня зуба.

Клиническая эффективность другого подхода –стекловолоконных штифтов – подтверждена автором на математических моделяхраспределения нагрузки в реставрации и зубе в зависимости от материалаэндоканального штифта.В этом же ключе с использованием клинико-биомеханических методовисследования показал преимущества керамических коронок при восстановлении всехгрупп зубов Рогатнев В.П. [167].

Коронки изготавливались по трем технологиям:послойного обжига керамики на рефракторе, прессования керамики Empress II, поCAD\CAM технологии Cerec. По данным обследования пациентов, которым 5 лет назадв разных клиниках были изготовлены керамические коронки, установлены негативныеусловия функционирования коронок: отсутствие диспансерного наблюдения запациентами и у половины обследованных неполное восстановление зубного ряда,окклюзионные нарушения, неудовлетворительные условия гигиены, подвижностьзубов, наличие пародонтальных карманов, депульпированные опорные зубы. Дефектыкачества большинства коронок обуславливали показания к замене 2/3 керамическихкоронок и к смене конструкции каждого десятого протеза.

Автор подробно описалнегативные факторы, способные снизить эффективность цельнокерамических короноки, в то же время, показал, что при соблюдении оптимальных условий протезированиякерамическими коронками и проведении систематических диспансерных мероприятийвыявление дефектов коронок снижается до 10% через 5 лет нагрузки, а потребность вих переделке – до 5%. В отдаленные сроки функционирования не выявляется разницыв эффективности керамических коронок, изготовленных по технологии послойногообжига, прессования и CAD/CAM фрезерования.Рудаков В.А. сопоставил биоинертность цельнокерамических материалов сдругими конструкционными материалами для несъемных протезов, проследивреакцию культуры клеток фибробластов на металлокерамику на фрезерованном илилитомхромкобальтовомоксидциркониевомсравнительныекаркасе,каркасепрессованную[173].исследованияКроместого,керамикупредставленыиспользованием31икерамикунаклиническиевышеперечисленныхконструкционных материалов.

Автор впервые показал на фибробластах, что, несмотряна достаточную биоэнертность всех материалов, степень биосовместимости и влиянияна ростовую активность клеток по сравнению с контролем уменьшается от керамикина оксидциркониевых каркасах или фрезерованном хромкобальте к керамике на литыххромкобальтовых каркасах и к прессованной керамике. В лабораторных измерениях наэкспериментальных моделях автором показана, что краевое прилегание прессованныхкерамических коронок, на оксидциркониевых каркасах, а также металлокерамическихкоронок на фрезерованных хромкобальтовых каркасах соответствуют «хорошемуприлеганию», а металлокерамических коронок на литых хромкобальтовых каркасах –«удовлетворительному уровню».

По авторским данным трехлетних клиникофункциональныхисследованийметаллокерамическиекоронкиналитыххромкобальтовых каркасах с опорой на зубы уступают керамическим коронкам наоксидциркониевых каркасах и металлокерамике на фрезерованных каркасах попрочности, краевому прилеганию, состоянию десны, развитию кариеса, субъективнымнегативным ощущениям и расцементировкам. Коронки из прессованной керамикихарактеризуются наилучшим краевым прилеганием и состоянием десны, наименьшимвыявлением кариеса и расцементировок, но чаще всех требуют замены из-занедостаточной прочности.1.2.

Съемные протезы.К сожалению, у возрастных пациентов зачастую невозможно изготовитьнесъемные протезы ввиду недостаточного количества сохранившихся зубов, особеннопри наличии хронического пародонтита.В этих случаях традиционно изготавливаются съемные конструкции протезов– частичные или полные, с кламерной или замковой фиксацией [16, 22,39,46,60,66,83,91,106,109,110,122,123,124,127,131,139, 140, 151, 153, 157, 164, 175, 176, 186, 194, 196,211, 214, 218, 235, 241, 242, 247, 249, 265, 279, 292, 302].В большинстве случаев в качестве материалов искусственных зубов и базисовпротезов используется полиметилметакрилат, хотя в последние годы получаетраспространение протезы из термопластов, нейлона и других материалов [69, 109, 135,176, 186, 194, 196, 214].Отдаленные результаты использования съемных протезов представлены вомногих исследованиях, часто в сопоставлении с собственным опытом применения32усовершенствованных конструкций протезов [16, 22, 39, 43, 46, 66, 87, 91, 102, 106, 110,123, 131, 151, 153, 157, 175, 188, 205, 211, 212, 213].В большой клинической группе более 300 человек Рыжова И.П.

проследила втечение двух лет эффективность съемного протезирования, предложив рядусовершенствований на этапах формирования протезного ложа и собственнопротезирования для профилактики прогрессирующей атрофии тканей протезного ложа[175]. Она заполняла постэкстракционные лунки аутотромбоцитарной массой,использовала двуслойный базис для временного протезирования в ранние сроки.Использовались методы анкетирования, измерения зон воспаления слизистойоболочки, компьютерной томографии, анализ гипсовых моделей, электромиография.По результатам исследования получено доказательство целесообразности жевательнойнагрузки на область постэкстракционной раны с аутоплазмой богатой тромбоцитами ифибрином (образование полноценной костной ткани уже на третий месяц состоялосьна 89%, тогда как при обычном заживлении только на 59,8%).

Оптимальноепредсказуемое формирование тканей протезного ложа облегчается также прииспользованиидвуслойногобазисавременногопротеза,которыйускоряетэпителизацию постоперационной раны на 53%. Таким образом автору удалосьповысить качество жизни пациентов и сократить общий периода лечения до 3-хмесяцев, кроме того уменьшить темпы атрофических изменений в костной основе(потребность в перебазировке была 27,2% случаев в сравнении с 49,9% случаями притрадиционном протезировании). Предложенный алгоритм подготовки и съемногопротезирования, по рентгенологическим данным, снижает через два года пользованияпостоянными съемными протезами на 43% степень атрофии костной основы всравнении с традиционным протезированием.Федотов В.П. провел анализ лечения больных с полным отсутствием зубов наверхней и нижней челюстях по данным историй болезни и по собственномуклиническому опыту [205].