Диссертация (Функциональная и экономическая эффективность современных методов ортопедической реабилитации больных с частичной и полной адентией), страница 4

провел большое исследование в г.Омске [193]. Он проанализировал большое число амбулаторных карт, провелэкспертную оценку качества съемного протезирования и проследил состояниепротезов в собственном опыте на небольшом количестве пациентов (60 человек) с«малыми», включенными дефекты зубных рядов 3 и 4 классов по Кеннеди. При этомциркулярный уступ формировался на разном уровне. Кроме того, автор выделилгруппы пациентов с дисплазией соединительной ткани, а также с сахарным диабетом Iтипа. Наблюдение продолжалось три года. Кроме клинических использовалисьультразвуковая допплерофлоуметрия десны, измерение количества и состава десневойжидкости, морфометрические исследования. Обследование лиц, пользующихсяметаллокерамическими протезами, выявило большое количество осложнений,проявляющихся в патологии краевого пародонта, функциональной травматическойперегрузке опорных зубов, дисфункция ВНЧС, расцементировке опорных коронок,отломе культи зуба, непереносимости к материалам зубных протезов, термическоможоге пульпы, кариесе опорного зуба.

Кроме того, записи в амбулаторных картахимеютмногонарушенийвчастикратностизаписей,отсутствияданныхобщесоматического статуса, недостаточности дополнительных (лабораторных ифункциональных) методов исследования, неполного и неправильного диагноза,неточности в обосновании и последовательности подготовки к протезированию,нарушения этапности лечения.

Автор утверждает, что соматическая патология(сахарный диабет, нарушение формирования соединительной ткани (ДСТ)) исвязанные с ними нарушения обменных процессов в организме влияет навзаимодействие ортопедической конструкции с тканями полости рта, создаетнеблагоприятные условия, в частности «кариесогенную» ситуацию, ухудшениегигиены, снижение минеральной насыщенности костной ткани, ослабление «факторовзащиты» в полости рта. Это приводит к более частым осложнениям. При условии17субгингивальногорасположениякоронкиортопедическоелечениенафонеобщесоматической патологии металлокерамическими протезами все же приводит кулучшениюгигиеническогопародонтальныхиндексов,состояниясохранениюполостирта,параметровснижениюзубодесневойвеличинбороздки,уменьшению количества десневой жидкости, уменьшению порога болевой итактильной чувствительности, восстановлению уровня минеральной насыщенности,нормализации деятельности слюнных желез.

Автор дает подробные, но в большинствесвоем известные практические рекомендации по использованию металлокерамическихпротезов у пациентов с общесоматической патологии.Тогожемнения–обольшейцелесообразностисупрагингивальныхметаллокерамических протезов – придерживается Внуков И.Е., который показал этипреимущества в эксперименте и в клинике [36]. В эксперименте на удаленные зубыизготавливалась металлокерамическая коронка с прилеганием края к зубу 50 микрон,фиксировали коронку с стеклоиономерным цементом и через шесть месяцевпребывания в воде окрашивали метиленовым синим с последующей микроскопиейраспила зуба. В клинической части исследования сопоставляли в течение годарезультаты протезирования с разным расположением края коронки, используяисследование десневой жидкости.

Также прослежены результаты протезирования упациентов с субгингивальной позицией края коронки через три года после окончанияпротезирования. По экспериментальной части установлено значительное влияниетопографии края коронки на величину краевой проницаемости твердых тканейпрепарированных зубов (при отсутствии цервикального уступа величина краевойпроницаемости больше, чем при сформированном уступе до 1,6 раза; край коронки впределах эмали снижает краевую проницаемость в 1,4 раза по сравнению срасположениемкраявпределахдентина.Ивклиникесубгингивальныеметаллокерамические протезы приводят через три и пять лет наблюдений к рецессиидесны в трети случаев, возникновению и прогрессированию воспалительныхизменений в пародонте в половине случаев, к деструктивным изменениям в костнойткани пародонта до 20% случаев.

Напротив, супрагингивальное расположение краяпротезов не оказывает негативного влияния на пародонт, и мало влияет на исходныезначения пародонтальных индексов и количества десневой жидкости, а такжецитоэнзимохимические показатели ротовой жидкости. Автор призывает к применению18супрагингивальных металлокерамических протезов во всех клинических ситуациях,когда это технически возможно и не нарушает эстетику, в первую очередь, при наличиипародонтита.Краевому прилеганию искусственных коронок в экспериментальных иклинических условиях посвятила свое исследование Габышева-Хлустикова С.Ю.,которая выявила, что каждый второй зуб под искусственной коронкой имеетпатологические изменения твердых тканей в отдаленные сроки после протезирования,что сочетается снеплотным прилеганием края коронки к зубу, отсутствиемфиксирующего материала между краем коронки и зубом, отсутствием линейнойформы границы препарирования зуба, низким качеством терапевтического лечениязубов перед протезированием [38].

Автор объясняет феномен краевой проницаемостинарушением технологии каркаса и связанным с этим неточным прилеганием его краяк шейке зуба, усадкой фиксирующего цемента, сопровождающейся проникновением вэту щель ротовой жидкости и колонизацией бактерий, способствующих развитиюкариозного процесса. Рекомендуется с целью повышения качества краевогоприлегания двухслойное покрытие компенсационным лаком на гипсовую модель зубаперед изготовлением каркаса. Кроме того, обращается внимание на строгоесоблюдениеправилпрепарированияподкоронкуинацелесообразностьфторсодержащих препаратов перед окончательной фиксацией искусственных коронок.Также на основании довольно масштабных экспертных исследований, но вмосковских клиниках, Жеребцов А.Ю. сделал важные выводы об условиях и факторах,влияющих на гарантийные сроки металлокерамических протезов [68]. По выражениюавтора, анализировались и «безупречно изготовленные» протезы, а в качествекритериев использовались рекомендации «Протокола (стандарта) ведения больных счастичным отсутствием зубов», утвержденного МЗ и СР РФ (2004 г.).

Авторомразработана «Анкета изучения мнения пациентов о проведенном стоматологическомортопедическом лечении».Упоминаяоб отсутствии в стоматологии единойсистемы сроков службы и гарантийных сроков МКП, автор описывает большоеколичество стоматологическойпатологии(кариес, пародонтит идругие)упользователей металлокерамическими протезами.

Интересен раздел по обоснованиюсроков службы металлокерамики. Основными прогнозными показателями авторсчитает индексы Грин – Вермильона, КПУ и индекс гингивита. По его мнению, для19обеспечения срока службы МКП более 2-х лет требуется значение этих индексов«удовлетворительно», а для обеспечения срока службы МКП более 4-х лет – призначении индексов «хорошо». Обращается внимание на влияние на сроки службы МКПмедико-социальных факторов (уровень качества эстетического восполнения дефектовзубов, положения зубов при улыбке), организационных факторов (наличиесогласованного плана лечения, исполнение запросов пациента), факторы качествафункции жевания, факторы общего состояния организма (психоэмоциональноесостояние, общее состояние здоровья, наличие общесоматических заболеваний).

Взависимости от вышеуказанных индексов состояния зубов и пародонта предложенаметодика расчета индивидуального срока службы и индивидуального гарантийногосрока на металлокерамические протезы. На ее основе определены минимальные имаксимальные значения индивидуального срока службы – 0,96 и 6,15 годасоответственно и индивидуального гарантийного срока - 0,48 и 3,075 года.Весьма полезное исследование по оценке состояния периодонта опорных зубовпод несъемными протезами провел Ашмарин А.Н. по данным ренгенографическихснимков [12].

Установлена удручающая картина состояния апекального периодонтаопорных зубов: почти тотальная частота их депульпированиязубов, некачественнаяобтурация корневых каналов (более половины депульпированных моляров), измененияв периодонте двух третей опорных зубов с частичной обтурацией корневых каналов (узубов с полноценной обтурацией изменения в периодонте не превышали 2%, а уисходно интакных зубов вообще не наблюдались). В этой же работе подчеркиваетсянизкое качество пломбирования каналов одной пастой без гутаперчи – всего половинакачественного пломбирования, а также сообщается на более высоком качествеэндодонтического лечения в негосударственных клиниках.Вызывает большой интерес исследование Гизей Е.В., в котором раскрываютсябиохимические механизмы негативного воздействия ортопедических конструкций наткани полости рта [43]. Клиническое обследование в данном исследованиидополнялось лабораторными анализами секретируемой ротовой жидкости: объем искорость слюноотделения, рН и общий белок, содержание иммуноглобулинов (sIgA,IgG, IgM) и лизоцима, активность каталазы, супероксиддисмутазы и коэффициентсоотношения их активностей Ка/СОД.