Диссертация (Токсические фосфорные некрозы лицевого черепа), страница 11

Внекоторых случаях оперативное лечение проводили в один этап или в течениеодной госпитализации с перерывом 7-14 дней.В двух случаях в связи с угрозой асфиксии в предоперационном периодеперед плановой экстирпацией всей нижней челюсти потребовалось наложениетрахеостомы.Распределение больных в зависимости от вида операции представлено втаблице 1.61Табл. 1.Распределение больных в зависимости от вида операции (n, 100%)ГруппаНазвание операцииКоличестСуммавопоИтогогруппам1.1 БлоковаяБлоковая резекция нижней челюсти8Сегментарная резекция нижней челюсти38 (4,5%)резекция челюстиСегментарнаярезекциянижнейчелюстииустановка сетчатого имплантата из никелид26титана1.2 СегментарнаяСегментарнаярезекция челюстиустановкой аппарата РудькоСегментарнаярезекциярезекциянижнейчелюстис132(18%)нижнейчелюсти,блоковая резекция нижней челюсти и установка2сетчатого имплантата из никелид титанаРезекция нижней челюсти с экзартикуляцией1Резекция нижней челюсти с экзартикуляцией иустановка сетчатого имплантата из никелид1.3 Резекция30титаначелюсти сРезекция нижней челюсти с экзартикуляцией,экзартикуляциейблоковая резекция нижней челюсти и установка343(19,2%)сетчатого имплантата из никелид титанаУдаление нижней челюсти1.4 Удалениенижней челюсти2Удаление нижней челюсти и установка сетчатогоимплантата из никелид титанаСегментарнаярезекция9 (5%)7нижней177челюсти,(100%)фиксация титановой реконструктивной пластины2 группа –одномоментнаяфиксацияфрагментовпластинами изтитана и никелидтитанаи установка сетчатого имплантата из никелид1титанаЭндопротезированиереконструктивнойнижнейпластинойизчелюстититанаи5 (2,8%)1установка сетчатого имплантата из никелидтитанаСегментарнаярезекциянижнейчелюсти,фиксация индивидуальной пластины из никелид1титана и установка сетчатого имплантата изникелид титанаСегментарнаярезекциянижнейчелюсти,фиксация титановой реконструктивной пластины262Удаление титановой реконструктивной пластиныиэндопротезированиенижнейчелюстииндивидуальной пластиной из никелид титана,1установка сетчатого имплантата из никелид3 группа –эндопротезировантитана26Эндопротезированиенижнейчелюстиие нижнейиндивидуальной пластиной из никелид титана ичелюстиустановка сетчатого имплантата из никелид(14,7%)19титанаУстранение рубцовой деформации шеи лоскутомс боковой поверхности шеиРезекцияверхнейчелюсти6внутриротовымдоступом4 группаРезекцияРезекция верхнейдоступомчелюсти29верхнейсчелюстииспользованиемвнутриротовымфасциально-34(19,2%)5височного лоскутаРезекция верхней челюсти доступом по КохеруВеберу11Резекция верхней челюсти доступом по Кохеру5 группаВеберу с иссечением свищевых ходов2Резекция верхнейРезекция верхней челюсти доступом по Кохеру-челюсти доступомВеберу с обеих сторонпо Кохеру-ВеберуРезекция верхней челюсти доступом по Кохеру-201Веберу с использованием фасциально-височного(11,3%)6лоскутаУстранение6 группаороантральногосообщениявнутриротовым доступомУстранениеУстранение ороантрального сообщения доступомороантральногопо Кохеру-Веберу с использованием фасциально-сообщения29 (5%)7височного лоскута2.1.1 Предоперационное обследование больныхОбследование больных осуществлялось по общепринятой схеме: изучалисьжалобы, анамнез, оценивался стоматологический и соматические статусы.

Наэтапе клинического осмотра выясняли стаж употребления наркотическихпрепаратов, методику их изготовления, т.к. степень очитки красного фосфора приего применении в изготовлении дезоморфина и первитина имеет ряд отличий.63Так,большинствопациентов,сзависимостьюотпервитинаотмечалимногократное промывание красного фосфора или использование красногофосфора,полученноголабораторнымпутем.Пациенты,употреблявшиедезоморфин, в связи с необходимостью многократных инъекций наркотическогопрепарата в течение дняотмечали лишь однократное промывание красногофосфора от побочных продуктов фосфорной спичечной массы: сурик железный,пиролюзит (двуокись марганца), стеклобой, костный клей, клей мездровый,антимоний, природный мел, декстрин. В связи наличием дополнительныхпримесей и низкой степенью очистки дезоморфин является более «грязный»наркотиком, чем изготовленный так же в кустарных условиях первитин.Все больные на этапе первичного обследования были осведомлены оналичии у них гепатитов С и В, туберкулеза.

В ходе расспроса многие из ВИЧинфицированных пациентов находились под наблюдением в специализированныхцентрах по борьбе и профилактике СПИДа. Тем не менее, часть пациентов сподтвержденнымдиагнозомВИЧ-инфекцииотказывалисьотприемавысокоактивной антиретровирусной терапии.На догоспитальном этапе с целью планирования общей анестезиипациентампомимообщеклиническихметодовисследованияназначаласьгастроскопия и исследование функции внешнего дыхания.Приосмотрепациентовопределялиналичиеасимметриилица,обусловленных инфильтратами в проекции остеонекротический процессов или всвязи с множественной секвестрацией кости, наличием дефектов кости,деформаций мягких тканей, количество и функционирование свищевых ходов,что позволяло определиться с тактикой хирургического лечения.Всем больным выполняли клинические и биохимические исследованиякрови, выполнялась электрокардиограмма, рентгенография грудной клетки.Такимобразом,припервичномобращении,передпроведениемдополнительных рентгенологических методов исследования, обращали вниманиена:641.Состояние околочелюстных мягких тканей - отеки, инфильтрациимягких тканей в проекции зон ОН2.Степень оголения костной ткани челюстей3.Наличие и степень функционирования свищевых ходов, как в полостирта, так и на коже4.Нарушение прикуса5.Наличие рубцовых деформаций и дефектов кости6.Общее состояние больного2.1.2 Обеспечение оперативного вмешательстваВсе вмешательства на костном отделе лицевого черепа проводили подобщим обезболиванием.

Премедикацию проводили за 30-50 минут до началавводного наркоза. В большинстве случаев, проводили интубацию трахеи побронхофиброскопу через один из носовых ходов.В двух случаях была произведена плановая трахеостомия у пациентов,которым планировалось проведение полного удаления нижней челюсти. С цельюобеспеченияинфузионнно-трансфузионнойтерапиикатетеризацияподключичных вен осуществлялась в срок от 2 до 7 дней до оперативноговмешательства. После восстановления самостоятельного дыхания, адекватногомышечного тонуса и сознания, проводилась санация трахеобронихиальных путей,экстубация трахеи проводилась на операционном столе или в срок до 24 часовпосле операции в связи с угрозой асфиксии.

Восполнение кровопотерипотребовалось в 1 случае после проведения резекции верхней челюсти с обеихсторон.В связи с наличием гнойно-некротического процесса в костях лицевогочерепа антибактериальная терапия проводилась с момента госпитализации и до 710 дней после проведенного оперативного лечения.

Антибактериальная терапияпроводилась с учетом данных бактериологических исследований и определениячувствительности к антибиотикам на догоспитальном этапе.652.2 Методы оперативного лечения остеонекрозов у лиц с наркотическойзависимостью2.2.1 Проведение операций на нижней челюстиПри наличии ОН в области нижней челюсти проводили разрез, отступя открая нижней челюсти на 1,5-2 см. с иссечением рубцов, рассекали подкожожировой слой, m.platysma, выделяли и перевязывали лицевые артерии и вены, приналичии увеличенных лимфатических узлов, проводили их удаление. Далеевыполняли этап скелетирования нижней челюсти на 1,5-2 см.

шире, чем былоопределено по данным рентгнологического обследования больного. С учетомрентгенологических данных об изменениях в кости нижней челюсти, а так же,ориентируясь на визуальные изменения кости – периостальные изменения,кровоточивость кости в месте резекции, проводили распил кости на 1-1,5 см.дальше. При наличии зуба в области остеотомии проводили его предварительноеудаление с тщательной отсепаровкой слизистой.

Следующим этапом выполнялискелетированиеиудалениенекротизированногофрагментакости.Припроведении экзартикуляции в некоторых случаях, для предотвращения вращенияфрагментачелюстипроводиливертикальныеиликосыераспилыдляфрагментации ветви нижней челюсти и удалении ее по частям. Далее выполнялисглаживаниеострыхкраев,образовавшихсякультейчелюстисцельюпредотвращения прорезывание через слизистую оболочку рта. После удалениянекротизированной костной ткани рана многократно обрабатывалась растворамиантисептиков.

Проводили иссечение гиперемированной, отечной слизистойоболочки в полости рта и двухрядное ее ушивание с целью устранения сообщенияс полостью рта. Со стороны кожи производили установку сетчатого имплантатаиз никелид титана, который фиксировали под культей челюсти и проводили дополости сустава соответствующей стороны при его экзартикуляции. В техслучаях, когда выполнялась одномоментная фиксация фрагментов челюсти припомощи индивидуальных реконструктивных пластин из никелид титана илититана перед этапом резекции проводили фиксацию пластины к челюсти припомощи винтов и наносили перфорационные отверстия для фиксации скоб из66никелид титана.

Далее проводили резекцию челюсти, фиксировали прикус припомощи лигатур и устанавливали реконструктивную пластину. После фиксациипластинылигатурыреконструктивныхснимались.пластиниСцельюсозданияустранения«искусственнойконтурированиянадкостницы»проводилось обертывание пластины по типу манжеты имплантатом из никелидтитана. Рана послойно ушивалась, устанавливали дренажи, накладывалиасептическую повязку.При проведении вторичной пластики, направленной на фиксацию костныхфрагментов в правильном положении после стихания гнойно-воспалительныхявлений и отсутствии новых зон обнажения костной ткани через 6-8 месяцевпосле первого этапа лечения подготавливали воспринимающее ложе.