Диссертация (Токсические фосфорные некрозы лицевого черепа), страница 10

Несмотря на разумные рекомендации полного отказаот использования желтого фосфора не происходило вплоть до 20-30-х годов XXвека [34,135,329].В дальнейшем на предприятиях фосфорной промышленности встала остропроблема профилактики поражения фосфором и его соединениями, что успешнорешалось за счет массовой диспансеризации, изучения влияния фосфора и егосоединений на организм в целом, а так же за счет применения специальныхрастворов для полоскания полости ртаПередпроведениембисфосфонатнойтерапиинеобходимопровестискрупулезный анализ системных и местных предрасполагающих факторовразвития остеонекрозов. Наибольшим предрасполагающим фактором развитияостеонекрозов челюстей является тип и суммарная доза бисфосфонатов, характерстоматологическоговмешательства,гигиенаполостирта,хроническиеодонтогенные инфекции, наличие торусов и экзостозов [305].В период с 1998 по 2004 год Research on Adverse Drug Events and Reports(RADAR) сообщил о 561 случае развития ОН упринимающихзолендронат(статистика).Вонкологических пациентов,последнеевремяначинаетрассматриваться вопрос о сокращении дозы приема бисфосфонатных препаратовдля снижения рисков развития остеонекрозов челюстей у пациентов смножественной миеломой.

Авторы рекомендуют ограничиться назначениемпрепаратов в течение двух лет у пациентов, достигших фазы плато или стойкойремиссии. У пациентов, нуждающихся в продолжении курса бисфосфонатных55препаратов рекомендуется назначать их парентерально каждые 3 месяца[128,150,151].Упациентовснаркотическойзависимостьюотсинтетическихнаркотических препаратов является адекватная профилактика и агитацияздорового образа жизни и мотивация к отказу от приема наркотических средств, атак же запрет на свободное обращение кодеин-содержащих препаратов.1.16 ВыводыНа сегодняшний день клиницисты и пациенты должны осознавать, что несуществует четких стандартов лечения остеонекротических процессов в костяхлицевого черепа, а все литературные источники отображают современноесостояние проблемы, что требует более детального изучение любых формостеонекрозов в связи со схожими патогенетическими звеньями заболевания.Предложенный обзор литературы резюмирует, что пациенты с наркотическойзависимостью обращаются преимущественно на 3 стадии заболевания, чтотребует проведения оперативных вмешательств, направленных на удалениенежизнеспособной костной ткани.Вышеизложенные данные позволяют раскрыть некоторые патогенетическиезвенья остеонекрозов лицевого черепа, однако остается открытым вопрос овоздействии синтетических наркотических препаратов и побочных продуктов,полученных в ходе их изготовления на костную ткань в целом и кости лицевогочерепа,реабилитациюпациентовпослеперенесенныхоперативныхвмешательств, устранении возникающих дефектов костей и, сопутствующихдеформациях мягких тканей, а так же улучшение способов диагностики ипланирования оперативного лечения данной категории больных.56Глава II.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯОбщая характеристика больных2.1Материал и методы клинического обследования пациентов снаркотической зависимостью от дезоморфина и первитинаС 2008 по 2015 год в клинике челюстно-лицевой хирургии УниверситетскойКлинической больницы Первого МГМУ им. И.М. Сеченова было обследовано инаходилось на лечении 185 пациентов (154 мужчин и 31 женщина в возрасте от 20до 51 лет – 31,88±5,06) (соотношение мужчин:женщин составило 5,96:1) состеонекрозами костей лицевого черепа и наркотической зависимостью отдезоморфина и первитина (Рис.

1).17%83%Рис. 1. Распределение больных по полуМужчиныЖенщины57Всемпациентамнаоснованииклиническойкартины,данныхрентгенологического обследования и анамнеза, учитывая наличие фосфора и егосоединений в ходе изготовления наркотического препарата, устанавливалсядиагноз: «Токсический фосфорный остеонекроз» соответствующих костей.Согласно Международной классификации болезней от 10-го пересмотра МКБ-10данное заболевание нами было отнесено к группе болезней костно-мышечнойсистемы и соединительной ткани (M00-M99) и, несмотря на наличие кода К10.2 –Воспалительные заболевания челюстей, шифровалось по коду M86.6 – другойхронический остеомиелит.Диагноз «Токсический фосфорный остеонекроз» устанавливался при:1.Наркотической зависимости от дезоморфина и первитина (чтоподтверждалось справками из наркологических диспансеров по месту жительствапациентов или в ходе сбора анамнеза)2.Обнаженной некротизированной кости или наличием свищевого ходадо поверхности кости в области ранее удаленного зуба или в месте хроническойтравмы, сохраняющейся 8 и более недель3.Отсутствием назначения антирезорбтивных или антиангиогенныхпрепаратов, отсутствием ранее проведенной лучевой терапии челюстей илиметастатических поражений челюстей.Пациенты были выделены в 3 группы в зависимости от клиническойкартины заболевания и рентгенологического вовлечения в патологическийпроцесс костей лицевого черепа:1.С изолированным поражением нижней челюсти – 76 пациентов2.С изолированным поражением верхней челюсти – 51 пациент3.С поражением верхней, нижней и других костей лицевого черепа – 58пациентов.Распределение больных по группам представлено на рис.

2.58Поражениеверхней,нижней идругих костейлицевогочерепа31%Поражениенижнейчелюсти41%Поражениеверхнейчелюсти28%Рис. 2. Распределение больных по группамУ пациентов с наркотической зависимостью регистрировалось вовлечение впатологический процесс и других костей скелета.С 2008 по 2015 год было прооперировано 133 пациента. Из 185 пациентов52 пациента находились на этапе подготовки к оперативному вмешательству илидиспансерном наблюдении в связи с продолжением употребления различныхнаркотичсеких средств и невозможностью проходить лечение в условияхстационара. Количество госпитализаций за все время лечения составило от однойдо восьми. Все пациенты ранее обращались в стационары и поликлиники поместу жительства, где проводились оперативные вмешательства по типунекрэктомий или динамическое наблюдение, направленное на формированиесеквестров.

Сроки лечения по месту жительства до обращения в клинику ЧЛХПервого МГМУ им. И.М. Сеченова составили от 3 месяцев до 3 лет послеразвития ОН. Учитывая хроническое течение процесса и поражение всех костей, у59некоторых пациентов регистрировались зоны остеонекроза на противоположныхчелюстях на этапах лечения.Все пациенты, которым проводилось оперативное лечение, совпадали с 3стадией заболевания для препарат-ассоциированных остеонекрозов челюстей,согласнорекомендациямкомиссияАмериканскойассоциациихирурговстоматологов и челюстно-лицевых хирургов [305].Показанием к оперативному вмешательству явились:1.Обнажение костной ткани, наличие гнойного отделяемого, стойкийболевой синдром, множественные секвестрации кости.2.Патологический перелом3.Внеротовые свищевые ходы4.Ороантральное или ороназальное сообщение5.Остеолиз, распространяющийся до базиса нижней челюсти или днаверхнечелюстного синусаПервым этапом лечения проводилось местное лечение, направленное накупированиегнойно-воспалительногопроцессавчелюстях–вскрытиеоколочелюстных абсцессов и флегмон, удалении подвижных зубов и секвестров,многократных перевязках с применением комбинации местных антисептиков.Послекупированияострыхвоспалительныхявленийпациентампроводилось оперативное лечение в объеме сегментарной или тотальной резекциичелюстей.

Только в этом случае удавалось прервать волнообразный характер ОН.При наличии ОН в области основания черепа оперативные вмешательства носилихарактер паллиативных – направленных на уменьшение гнойного отделяемого,удалении нежизнеспособной кости, что способствовало реадаптации данныхпациентов в семье и обществе.Таким образом, в 1 группе пациентов, на нижней челюсти выполнялирезекцию кости по типу сегментарной с и без нарушения ее целостности,сегментарной резекции с экзартикуляцией, тотальное удаление челюсти.

Первымэтапом во время операции устанавливали сетчатый имплантат из никелид титана60длясозданиятопографо-анатомическихэндопротезирования.Приотсутствииориентировсвищевыхдляходовнапоследующегокожелица,документально подтвержденным отказом и стойкой ремиссией употреблениянаркотическихпрепаратов,удовлетворительнойгигиенойполостиртапроводилась одномоментная фиксация фрагментов челюстей в правильномположении при помощи индивидуальных пластин из никелид титана, заранеепрефабрицированных по стереолитографическим моделям реконструктивныхпластин из титана в сочетании с сетчатым имплантатом из никелид титана.Пациентам во второй группе выполняли резекцию верхней челюсти с однойили обеих сторон, вскрытие и ревизия верхнечелюстных пазух. Применяли каквнутриротовые доступы, так и внеротовые. Учитывая сложное пространственноевзаимоотношение костей средней зоны лица, отсутствие видимой демаркацииостеонекротического процесса, поражение скуловых костей, лобного отросткаверхней челюсти и скуловой кости, при наличии внеротовых свищевых ходов, атак же при планировании применения фасциально-височного лоскута длязакрытия образовавшихся соустий с придаточными пазухами носа, использовалипредпочтительно внеротовые доступы к верхней челюсти по Кохеру-Веберу.После ликвидации ОН в области средней зоны лицевого черепа проводилиустранение ороантральных соустий при помощи лоскутов из прилежащих мягкихтканей щеки, слизистой твердого неба, фасциально-височных лоскутов.Пациентам третьей группы проводили этапное лечение, направленное наликвидацию остеонекротического процесса в отдельных зонах лицевого черепа.