Диссертация (1139439), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Приоритетом прилечениипациентовсразвившимсяОНЧявляетсяустранениеболевойсимптоматики [24], контроль инфекции мягких и твердых тканей, контроль зараспространением обнажения костной ткани [305].Имеютсясообщениякакобуспешномхирургическом,такиконсервативном лечении.Пациенты в группе риска должны быть предупреждены о возможностиразвитияипервичныхсимптоматическоепроявленияхлечениеиОНЧ.консервативноеПриСтадиилечение,0проводитсянаправленноенакупирование локальных проблем (кариес, периодонтит). Системное лечение45может включать в себя назначение болеутоляющих и антибиотиков попоказаниям для купирования инфекции.
Данные пациенты должны бытьпоставлены на диспансерный учет в связи высоким риском прогрессиизаболевания и переходом в следующую стадию (в обсуждение). Стадия 1.Пациентам назначаются антимикробные полоскания. Оперативное лечение нетребуется. Стадия 2.
Пациентам назначаются антимикробные полоскания всочетании с антибактериальной терапией. Несмотря на то, что инфекционныйфактор не является ведущим, происходит активная колонизация обнаженнойнекротизированной кости. Предпочтительным является назначение пенициллина,так как большинство микроорганизмов чувствительны к данному антибиотику.При наличии аллергической реакции на пенициллины рекомендуется назначениеметронидазола, клиндамицина, доксициклина, эритромицина. При наличиирезистентности микроорганизмов и неэффективности медикаментозной терапиивозможно проведение оперативного лечения, направленного на уменьшениемикробной колллонизации, так как некротизированная кость может служитьматрицей к присоединению бактерий [2,10,15,18-21,45,67-69].Стадия3.
Данная группа пациентов направляется на поверхностнуюнекрэктомию, а так же резекцию челюсти в сочетании с длительнойантибактериальной терапией для купирования воспалительных явлений исвязанным с этим болевым синдромом. В некоторых случаях пациентам на 3стадиизаболеваниявозможнопроведениеодномоментнойрезекцииснемедленной реконструкцией при помощи реконструктивных пластин илиобтураторов.
Потенциальные риски отторжения реконструктивных пластиндолжны быть понятны как лечащему врачу, так и пациенту в связи сгенерализованнымдействиембисфосфонатныхпрепаратов.Некоторыеклинические сообщения описывают успешную немедленную реконструкцию припомощи реваскуляризированных костных трансплантатов.В зависимости от стадии заболевания подвижные секвестры должны бытьудалены для улучшения заживления мягких тканей.
Возможно удалениесимптоматических зубов из некротизированных фрагментов челюстей, т.к. сама46операция не влияет на прогрессию остеонекротического процесса. Так женеобходима тщательная гистологическая верификация удаленных костныхфрагментов [6,14,89].1.12 Тактика лечения токсических остеонекрозов лицевого черепа улиц с зависимостью от дезоморфина и первитинаПри рассмотрении хирургических аспектов лечения остеонекрозов у лиц снаркотической зависимостью многие авторы придерживаются как активнойхирургической тактики, направленной на удаление некротизированной костнойткани в пределах визуально здоровой кости, так и консервативной, при которойпроизводится лишь удаление свободно лежащих секвестров, а заболевание длитсягодами.
В большинстве работ описываются изменения в костной тканинаркозависимых пациентов, соответствующих 3 стадии заболевания ПАОНЧ [1,48,13,33,36-40,73-76,87].О.Е. Пихтарь (2012) у ВИЧ-инфицированных пациентов, употреблявшихдезоморфин рекомендует проводить секвестрэктомию, ревизию раны, а такжебиопсию и последующую диспансеризацию 1 раз в 3 месяца.При плановом удалении зубов у лиц с уже развившимся остеонекрозом нафоне употребления дезоморфина авторы проводят резекцию краев лунки от 1/3 еевысоты до радикальной некрэктомии в пределах здоровой кости, отступя на 0,5см от визуально некротизированной кости или участка кровоточивости костнойткани [63].Несмотрянаактивнуюхирургическуютактику,поройотмечаетсяусугубление состояния после некроэктомии и распространение поражения наранее не пораженные участки костной ткани [81,82,224].Под наблюдением Н.Г.
Баранник (2013) в период с 2010 по 2012 гг.находилось 108 пациентов с «атипичным» остеомиелитом челюстей на фонеприема наркотических средств. Всего прооперировано 83(76,8%) больных: у 50-и(46,3%) были вскрыты околочелюстные гнойные очаги; 2-м (1,8%) – выполненагайморотомия; 31-у (28,7%) - секвестрэктомия. Авторы отмечают положительную47динамику при проведении комплексного лечения хронического «атипичного»остеомиелита у наркозависимых пациентов в 28,8% случаев, а клиническоевыздоровление наблюдалось у 4,1%. Отрицательная динамика в теченииостеомиелита челюстей у пациентов, принимающих наркотические препараты,отмечена в 71,2% случаев, а у 47,2 % наркозависимых пациентов протекал менееагрессивно, на фоне предварительной иммунокоррегирующей терапии [3].А.Л.
Иващенко (2009) считает, что хирургическое лечение должно бытьрадикальным и направленным на полное удаление некротизированных тканей впределах здоровой кости для снижения хронической сенсибилизации иинтоксикации организма [23].Данное утверждение поддерживается многими клиницистами, которыерекомендуют удалять всю нежизнеспособную костную ткань до участковмножественных функционирующие костных кровеносных сосудов разногокалибра и закрытии дефекта кости местными мягкими тканями [103,149].У больных с обострением остеомиелита нижней и верхней челюсти на фоненаркотической зависимости проводилось вскрытие гнойно-воспалительныхочагов, хирургическая санация полости рта [103,113,120].Послеоперационныеабсцессовифлегмонраныимелипослевялоевскрытиязаживление,гнойныхлимфаденитов,медленнозаполнялисьединичными грануляциями, были пропитаны серозно-гнойным экссудатом, краяпослеоперационных ран разведены, рыхлые, гиперемированы, истончены, легкоразрывались при натяжении, частично некротизированы.
Результаты оказанияэкстренныхвмешательств,направленныхнакупированиеостроговоспалительного процесса являются неудовлетворительными и необходимопроведение обширных резекций кости, которая поддерживает хроническоетечение болезни [3-9,43,44].Многими авторами отмечается недостаточная эффективность лечения всвязисантибиотикорезистентностьюмикроорганизмов,повышеннойсенсибилизацией организма, снижением иммунитета, длительным периодомупотребления наркотических препаратов [23,40].48Положительнойдинамикиприпроведениикомплексноголеченияхронического «атипичного» остеомиелита у наркозависимых пациентов удалосьдостичь в 28,8% случаев, а клиническое выздоровление наблюдалось у 4,1%.Отрицательная динамика в течении остеомиелита челюстей у пациентов,принимающих наркотические препараты, отмечена в 71,2% случаев [3].Авторы сообщают, что после проведения радикальных секвестрэктомийзаживление ран до полной эпителизации продолжалось порядка 1-2 месяцев.
Припроведениичастичнойнекрэктомииотмечалосьпоявлениеумеренныхгрануляций в ране. В 30% случаев после проведения оперативного вмешательстваспустя 2-3 месяца отмечались абсцедирующие лимфадениты. После проведенногокомплексного леченияпациенты достигали временной ремиссии от 3 до 12месяцев воспалительного процесса, которая проявлялась в исчезновении болевогофактора, прекращении гноетечения и рубцевании свищей, уменьшение внешнейдеформации лица, существенного уменьшения ороантрального сообщения.Однако, несмотря на объемные хирургические вмешательства и проводимуютерапию у большинства больных на 6-7 сутки наблюдалось несостоятельностьшвов [106].На основании своего опыта авторы выдвигают предположение, что прихирургическом лечении больных с нетипичными остеомиелитами челюстей нафоне наркотической зависимости, не стоит ориентироваться на наличиедемаркационныхпроцессов,таккакпатологическийпроцессбыстрораспространяется, а демаркационная зона не успевает сформироваться, что былоподтверждено рентгенологически и патоморфологически [33,38].Ю.М Погосян (2013) резюмирует, что хирургический метод являетсяосновным при лечении остеонекрозов челюстей на фоне употреблениядезоморфина, а одним из ключевых моментов является стойкая ремиссияпациентов, так как при употреблении наркотических препаратов срокиформирования секвестров затягиваются на 2 и более лет [62].Данная точка зрения порой оспаривается, так как при планированиихирургическоголечениянекоторыеавторырекомендуютпроводить49рентгенографию челюстей в динамике для определения начала образованиясеквестров, что, по их мнению, является, показанием к оперативному лечению[54].Т.Т.
Мебония (2014) предлагают внеротовые аппараты для профилактикипереломов нижней челюсти на фоне бисфосфонатных остеонекрозов. Тем неменее, активация и динамическая нагрузка аппаратов с целью оптимизациифункциональной активности поражённого органокомплекса, вне зависимости отсроков начала процесса активации, приводила к нестабильности фиксирующихконструкций, а положительная клиническая картина имела временный результатибылаобусловленаограниченнымииспользуемых стандартных аппаратов.стабильнойфиксацииконструкциифункциональнымивозможностямиВ дальнейшем, по мере снижениявозникаланеобходимостьпроведенияповторных оперативных вмешательств с целью стабилизации фиксирующихконструкций.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
