Диссертация (Токсические фосфорные некрозы лицевого черепа), страница 14

Оголение костнойткани нижней и верхней челюсти.Оголение костной ткани являлось второстепенным для данной категориибольных, т.к. в отсутствии обострения и травмирования острыми краями костислизистой оболочки языка не вызывало у данных пациентов активных жалоб.Некоторые пациенты отмечали отхождение мелких и крупных костныхсеквестров, что в 2 случаях повлекло профузное кровотечение и необходимостьгоспитализации.79Характеристика оперативных вмешательств на нижней челюсти у лицс наркотической зависимостью и остеонекрозомРис.

9. Схема оперативных вмешательств на нижней челюстиПри планировании оперативных вмешательств на нижней челюстиприменялась клинико-рентгенологическая классификация поражений нижнейчелюсти (Ю.А. Медведев, Е.М. Басин 2012, 2013).Были выделены 7 групп в зависимости от типа проведенной резекции (Рис.9).I – блоковая резекция нижней челюстиII – сегментарная резекция нижней челюсти в пределах 1 сегмента сдистальной границей за третьим моляромII’ - сегментарная резекция нижней челюсти в пределах 1 сегмента сдистальной границей в области восходящей части ветви нижней челюстиIII - сегментарная резекция нижней челюсти в пределах 1 сегмента сдистальной границей за третьим моляром (II) или в области восходящей частиветви нижней челюсти (II’) и блоковая резекция нижней челюсти в области 2сегмента нижней челюсти80IV - сегментарная резекция нижней челюсти в пределах 2 сегментов сдистальными границами за третьим моляром или в области восходящей частиветви нижней челюсти (IV’)V – резекция нижней челюсти с экзартикуляцией с одной стороны впределах 1 сегментаVI - резекция нижней челюсти с экзартикуляцией с одной стороны исегментарная резекция в области 2 сегмента с дистальной границей за третьиммоляром (VI) или блоковая резекция (VI’)VII – тотальное удаление нижней челюстиТабл.

3Виды оперативных вмешательств на нижней челюстиОперативные вмешательства на нижней челюстиБлоковая резекция нижней челюстиКоличество(%)8 (7%)Резекция нижней челюсти с экзартикуляцией1 (0,8%)Резекция нижней челюсти с экзартикуляцией и установка сетчатого30 (26%)имплантата из никелид титанаРезекция нижней челюсти с экзартикуляцией, блоковая резекция3 (2,6)нижней челюсти и установка сетчатого имплантата из никелидтитанаСегментарная резекция нижней челюсти3 (2.6%)Сегментарная резекция нижней челюсти и установка сетчатого26 (23%)имплантата из никелид титанаСегментарная резекция нижней челюсти с установкой аппарата1 (0,8%)РудькоСегментарная резекция нижней челюсти, блоковая резекция нижней2 (1,6%)челюсти и установка сетчатого имплантата из никелид титанаСегментарная резекция нижней челюсти, фиксация индивидуальной1 (0,8%)пластины из никелид титана и установка сетчатого имплантата изникелид титанаСегментарная резекция нижней челюсти, фиксация титановой2 (1,6%)реконструктивной пластиныСегментарная резекция нижней челюсти, фиксация титановой1 (0,8%)81реконструктивной пластины и установка сетчатого имплантата изникелид титанаУдаление нижней челюсти2 (1,6%)Удаление нижней челюсти и установка сетчатого имплантата из7 (6%)никелид титанаУдалениетитановойреконструктивнойпластиныи1 (0,8%)эндопротезирование нижней челюсти индивидуальной пластиной изникелид титана, установка сетчатого имплантата из никелид титанаУстранение рубцовой деформации шеи лоскутом с боковой6 (5%)поверхности шеиЭндопротезирование нижней челюсти индивидуальной пластиной19 (17%)из никелид титана и установка сетчатого имплантата из никелидтитанаЭндопротезирование нижней челюсти реконструктивной пластиной1 (0,8%)из титана и установка сетчатого имплантата из никелид титанаВсего114 (100%)В таблице 3 представлен перечень оперативных вмешательств на нижнейчелюсти и их количество с учетом применяемых имплантационных материалов изникелид титана и титана.823.1.2 I группа оперативных вмешательств на нижней челюсти у лиц состеонекрозом нижней челюстиПоказаниемкпроведениюблоковойрезекциичелюстейявлялосьпоражение нижней челюсти в пределах 1 сегмента, не выходящее ниже линии,проведенной на 2 мм выше нижнечелюстного канала.Рис.

10. Схема оперативного вмешательства I группы на нижнейчелюсти у пациентов с ОНЧ.Клинический пример №1Пациент Б. 30 лет госпитализирован в клинику ЧЛХ Первого МГМУ им.И.М. Сеченова в 04.2012 с жалобами на обнажение костной ткани в областинижней челюсти слева, наличие гнойного отделяемого. Первичное обращениепациента в декабре 2011 года. Из анамнеза установлено, что пациент в течение 3летупотреблялсинтетическийнаркотическийпрепаратдезоморфин.Употребление других наркотический препаратов, в т.ч. героина более 10 лет. Изсопутствующих заболеваний выявлена ВИЧ-инфекция 4Б стадии, в фазепрогрессированиянафоневысокоактивнойантиретровируснойтерапии,хронический вирусный гепатит С.При клиническом осмотре (Рис. 11) определялась асимметрия лица в левойщечной области за счет наличия инфильтрата без четких границ, кожа в даннойобласти была физиологической окраски, в складку собиралась свободно.83Пальпаторно определялся мягко-эластичный инфильтрат в данной области безчетких границ.

Симптом Венсана отрицательный с обеих сторон. Открывание ртав полном объеме. Глотание было безболезненным. Со стороны полости ртаопределялось обнажение костной ткани светло-песочного цвета в области 35-38зубов. Переходная складка в проекции остеонекроза была сглажена, слизистаяотечна,гиперемирована.Визуальноопределялосьгнойноеотделяемое сихорозным запахом.Проведено рентгенологическое обследование, по данным компьютернойтомографии определялась костная полость в области 36,37 зубов с нечеткимиконтурами размерами 20x16x13 мм., в полости определялся костный фрагмент,без четких границ, занимающий всю полость.Пациентувыполненооперативноевмешательствовусловияхэндотрахеального наркоза с назотрахеальной интубацией.

Операционное полебыло 3-хкратно обработано раствором 70% спирта. В полости рта произведеноорошение и обработка слизистой оболочки раствором хлоргексидина. Произведенразрез в подчелюстной области слева и подподбородочной области. Со стороныполости рта произведено удаление 34 зуба. Интраоперационно определялисьпериостальные изменения шире, чем по данным компьютерной томографии, всвязи с чем при помощи боров и фрез произведен распил кости нижней челюстипо типу блоковой резекции в пределах альвеолярного отростка слева, до проекцииугла нижней челюсти. В ходе операции отмечалось утолщение тела нижнейчелюсти, повышенная ее плотность, мраморный вид кости.

При проведенииостеотомии нижней челюсти произошел перелом ветви нижней челюсти. Подконтролем прикуса нанесены фрезевые каналы и установлена скоба с памятьюформы из никелид титана. Произведена мобилизация слизистой и послойноеушивание узловыми швами (Пролен 4-0, Викрил 4-0). Установлены пассивныелатексные выпускники, наложена асептическая повязка.84Рис. 11. Фотография больного Б. 30 лет при госпитализацииРис. 12. ОПТГ больного Б. 30 лет Частичная адентия нижней челюсти:отсутствуют зубы 3.6, 3.7, 3.8, 4.6, 4.8. В области угла и тела нижней челюстислева определяется очаг деструкции костной ткани с четкими и неровнымиконтурами, неправильной формы.

В очаге деструкции визуализируетсясвободнолежащий единичный секвестр с четкими и ровными контураминеправильной формы. Вокруг очага деструкции отмечается склероз костнойткани. Верхняя стенка канала левого нижнечелюстного нерва интактна.85Рис. 13. Рентгенограмма черепа в прямой проекции больного Б.

30 лет.В области угла и тела нижней челюсти слева визуализируется очагдеструкции костной ткани с четкими и неровными контурами неправильнойформы.Рис. 14. Компьютерная томография нижней челюсти больного Б. 30 лет.Определяется центральный секвестр размерами 20,1х16мм.86Рис. 15. Этап операции. Разметка операционного доступаРис. 16. Этап операции. Разметка линий остеотомии нижней челюстиРис. 17,18. Вид на макропрепарат нижней челюсти и секвестр87Рис. 19. Этап операции.

Удален фрагмент визуально измененнойнижней челюсти. Перелом ветви нижней челюсти фикисрован скобой спамятью формы из никелид титана. Отмечается повышенная плотностькостной ткани и отсутствие кровоточивости по границе резекцииРис. 20. Рентгенограмма черепа в прямой проекции больного Б. 30 летпосле оперативного лечения. В области угла/отростка нижней челюсти слевавизуализируются два металлических винта. Определяется очаг деструкциитела и угла нижней челюсти слева с нечеткими и неровными контураминеправильной формы с вовлечением канала левого нижнечелюстного нерва.88Рис. 21.