Диссертация (Токсические фосфорные некрозы лицевого черепа)

1ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНfИЯПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТИМ. И.М. СЕЧЕНОВАМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиБАСИН ЕВГЕНИЙ МИХАЙЛОВИЧТОКСИЧЕСКИЕ ФОСФОРНЫЕ НЕКРОЗЫ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА14.01.14 – стоматология (мед. науки)Диссертация на соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:д.м.н., профессорЗаслуженный врач РоссииМедведев Ю.А.Москва – 20172ОГЛАВЛЕНИЕСтр.ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………...……..7Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 Введение ……………………………………………………………………….....171.2 История появления фосфорных некрозов челюстей……………………………191.3 Современный взгляд на препарат-обусловленныеостеонекрозы лицевого черепа………………………………………………..…..221.4 Этиология токсических фосфорных некрозов лицевого черепа…………...…..241.5 Патогенез токсических фосфорных некрозов лицевого черепа …...………….271.6 Клиническая картина токсических фосфорныхнекрозов лицевого черепа у лиц с наркотической зависимостью………………..291.7 Диагностика остеонекрозов лицевого черепа………………………………...…331.8 Лучевые методы обследования остеонекрозов лицевого черепа.……….….….331.9 Сопутствующая патология у лиц с наркотическойзависимостью и остеонекрозами лицевого черепа…………………………...……..381.10 Стадии заболевания и тактика леченияОстеонекрозов лицевого черепа…………………………………………………..….421.11 Стратегия стоматологического лечения пациентов взависимости от стадии остеонекрозов лицевого черепа……………………..…..…431.12 Тактика лечения токсических остеонекрозов у лиц сзависимостью от дезоморфина и первитина…………………………………….…..461.13 Морфологические изменения при остеонекрозах лицевого черепа .........…...511.14 Прогноз заболевания …………………………………………………………....531.15 Рекомендации………………………………………………………...…..………541.16 Выводы……………………………………………………………...………..…..553Глава II.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯОбщая характеристика больных2.1Материал и методы клинического обследования пациентовс наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина………………...…...562.1.1Предоперационное обследование больных……………………………..622.1.2Обеспечение оперативного вмешательства…………………………......642.2Методы оперативного лечения остеонекрозов у лиц снаркотической зависимостью:2.2.1 Проведение операций на нижней челюсти………………………..……652.2.2 Проведение операций на верхней челюсти…………………………..…672.3Ведение больных в ближайший послеоперационныйпериод и оценка непосредственных результатов операций………………...……...682.4Оценка отдаленных результатов…………………………………………….……692.5Морфологические методы исследования……………………………………..….702.6Лучевые методы исследования пациентов с остеонекрозамилицевого черепа:2.6.1Ортопантомография…………………………………………………..…..712.6.2Компьютерная томография…………………………………...………….722.6.3Денситометрия………………………………………………..…………...722.7 Биохимические маркеры ремоделирования костной ткани………………..…..742.8Статистическая обработка результатов исследований………………...………..74Глава III.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1 ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ УЛИЦ С ТОКСИЧЕСКИМ ОСТЕОНЕКРОЗОМ3.1.1 Характеристика клинических наблюдений и видов оперативныхвмешательств на нижней челюсти у пациентов с остеонекрозом………...……….753.1.2 I группа оперативных вмешательств на нижней челюстиу лиц с остеонекрозом нижней челюсти……………………………………….....…8243.1.3 II группа оперативных вмешательств на нижней челюстиу лиц с остеонекрозом нижней челюсти…………………………………………….903.1.4 III группа оперативных вмешательств на нижней челюстиу лиц с остеонекрозом нижней челюсти………………………………………….…973.1.5 IV группа оперативных вмешательств на нижней челюстиу лиц с остеонекрозом нижней челюсти………………………………………...…1013.1.6 V группа оперативных вмешательств на нижней челюстиу лиц с остеонекрозом нижней челюсти………………………………………..….1083.1.7 VI группа оперативных вмешательств на нижней челюстиу лиц с остеонекрозом нижней челюсти……………………………………….…..1153.1.8 VII группа оперативных вмешательств на нижней челюстиу лиц с остеонекрозом нижней челюсти………………………………………..….1223.1.9 Эндопротезирование нижней челюсти у лиц с остеонекрозомнижней челюсти…………………………………………………………………..….1283.1.10 РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НАНИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У ЛИЦ С ТОКСИЧЕСКИМОСТЕОНЕКРОЗОМ…………………………………………………………..……1343.2 ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СРЕДНЕЙ ЗОНЕЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА У ПАЦИЕНТОВ СТОКСИЧЕСКИМ ОСТЕОНЕКРОЗОМ3.2.1 Характеристика клинических наблюдений и видовоперативных вмешательств на средней зоне лица упациентов с остеонекрозом……………………………………………………..…..1413.2.2 Клинико-рентгенологическая классификация остеонекрозасредней зоны лица у пациентов с наркотическойзависимостью от дезоморфина и первитина……………………………………….1413.2.3 Характеристика оперативных вмешательств на средней зонелица у пациентов с наркотической зависимостью и остеонекрозом……...……..14453.2.4 I группа оперативных вмешательств на средней зоне лицау пациентов с наркотической зависимостью и остеонекрозом……………...……1453.2.5 II группа оперативных вмешательств на средней зоне лицау пациентов с наркотической зависимостью и остеонекрозом…………………...1503.2.6 III группа оперативных вмешательств на средней зоне лицау пациентов с наркотической зависимостью и остеонекрозом………………...…1563.2.7 IV группа оперативных вмешательств на средней зоне лицау пациентов с наркотической зависимостью и остеонекрозом……………...…....1623.2.8 Устранение ороантрального соустья у пациентов снаркотической зависимостью и остеонекрозом…………………….……………..1683.2.9 РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НАСРЕДНЕЙ ЗОНЕ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА У ПАЦИЕНТОВ СТОКСИЧЕСКИМ ОСТЕОНЕКРОЗОМ…………………………………..……..173Глава IV.

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯКОСТНОЙ ТКАНИ У ЛИЦ С ОСТЕОНЕКРОЗАМИ ЛИЦЕВОГОЧЕРЕПА НА ФОНЕ НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ4.1Ортопантомография………………………………………………….…....1834.2Денситометрия………………………………………………………….….2014.3Компьютерная томография……………………………………………….214Глава V. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ5.1 Гистологическое исследование ……………………………………..………….2405.1.1.Слизистая оболочка…………………………………………...…..…….2415.1.2Лимфатические узлы ……………………………………………………2455.2 ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРЕПАНОБИОПТАТОВ………2465.3 ИССЛЕДОВАНИЕ ГИСТОТОПОГРАФИЧЕСКИХ СРЕЗОВ……...…...2526Глава VI.

БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНОЙТКАНИ У ЛИЦ С ОСТЕОНЕКРОЗАМИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА…………...2616.1 Прогнозирование первичных показателей остеокальцинав зависимости от показателей beta-Cross Laps…………………………………..…271ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.ЗАКЛЮЧЕНИЕ ………………………………………………………………..…..277ВЫВОДЫ……………………………………………………………...…………… 290ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………..……. 292СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………….…….293СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………...………………2947ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияВ связи с постоянным внедрением новых лекарственных средств,немедицинским использованием фармацевтических препаратов, за последнеедесятилетие воспалительные заболевания челюстно-лицевой области претерпелисущественные изменения. Так, у лиц с наркотической зависимостью отдезоморфина и первитина, при изготовлении которых используется красныйфосфор, регистрируются атипичные остеомиелиты лицевого черепа, которые, помнению многих авторов, клинически напоминают широко описанные ранеефосфорные некрозы челюстей и протекают по типу тотальной гибели костнойткани – остеонекрозу [3-9,13,37,51,76,78,205].

Токсические фосфорные некрозылицевого черепа у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина ипервитина являются социальной и медицинской проблемой, которая заявила осебе 10-15 лет назад. В медицинской литературе последнее десятилетиеотмечается рост научного интереса к изучаемой проблеме [1,3,12,16,17,32,33,3740,46,49,50,53-57,59-64,70,73-76,78,80,98,101-106,113,115].Повсеместное использование бисфосфонатных препаратов в терапиикостных метастазов при злокачественных опухолях, терапии остеопороза, болезниПеджета, множественной миеломы привело к появлению «нового» заболевания,котороевзарубежнойассоциированнноголитературеостеонекрозаполучилочелюстейназваниебисфосфонат-[2,15,28,30,31,45,48,52,107,116,130,144,149,176,178,179,225,226,240,243,275,279,297,304,328,350,351,358-361].Оба данных заболевания были впервые описаны на рубеже XX-XXI века, однако,несмотря на этиологические различия данных заболеваний, ключевая роль вразвитии воспалительных изменений в челюстно-лицевой области принадлежитфосфору и его соединениям [11,34].Актуальность данной проблемы обусловлена тенденцией к увеличениюколичества пациентов с наркотической зависимостью, преобладанием тяжелыхклинических форм и осложнений, молодым возрастом лиц, употребляющих8наркотические препараты.

Применение поэтапного консервативного, а затем иболее радикального хирургического лечения не всегда способствует ликвидацииили прерыванию воспалительного процесса в тканях челюстно-лицевой области[1,12-14,17,23,37,39,40,49,50]. Пациенты с остеонекрозами лицевого черепасоставляют особую группу и к их особенностям относят наличие сопутствующейпатологии – гепатиты различной этиологии, ВИЧ-инфекция, развитие сепсиса,угрожающих жизниосложнений и различные местные функциональныенарушения [23,59,94]. Отсутствие профилактики, несвоевременность лечения иобращения за медицинской помощью, большое количество послеоперационныхосложнений, отсутствие патогенетически обоснованных критериев проведенияоперативного вмешательства, а так же наличие послеоперационных обширныхдефектов челюстей и мягких тканей послужило основой для данной работы.Степень разработанности темы исследованияВысокий уровень рецидивов заболевания, инвалидизации и смертностисредилицнаркотическиетрудоспособногопрепаратывозраста,дезоморфинупотребляющихипервитинсинтетическиеявилисьповодомксовершенствованию методов диагностики и лечения пациентов с токсическимифосфорными некрозами лицевого черепаЦель исследования:Повысить качество диагностики и эффективность лечения больных состеонекрозамилабораторногохирургическоголицевогочерепаобследования,лечения,патогенетической терапии.наоснованииразработкиикомплексногообоснованияновыхреконструктивно-восстановительныхклиникометодовоперацийи9Задачи исследования:1.Разработать классификацию остеонекрозов средней зоны лицевогочерепа в зависимости от степени поражения костей лицевого черепа и предложитьварианты оперативного лечения остеонекрозов лицевого черепа.2.Разработать способы хирургического лечения остеонекрозов верхнейчелюсти и реконструктивно-восстановительных операций на средней зонелицевого черепа.3.Изучитьклинико-патогенетическиемеханизмыминерализациискелета у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина иостеонекрозами лицевого черепа.4.Разработатьалгоритмлучевогообследованияпациентовснаркотической зависимостью от дезоморфина и первитина и остеонекрозамилицевого черепа.5.Определить морфологические изменения в тканях челюстно-лицевойобласти у лиц с остеонекрозами лицевого черепа на фоне наркотическойзависимости от дезоморфина и первитина.6.Проанализировать значение маркеров ремоделирования костной тканиу лиц с остеонекрозами лицевого черепа на фоне наркотической зависимости отдезоморфина и первитина.Научная новизна исследования:1.Работа является первым обобщающим научным исследованием вчелюстно-лицевой хирургии, посвященным острой социальной и медицинскойпроблеме – лечению атипичных воспалительных заболеваний костей лицевогочерепа, протекающих по типу остеонекроза у лиц с наркотической зависимостью.2.Впервые разработаны рабочие классификации поражения костейлицевого черепа у лиц с остеонекрозом на фоне наркотической зависимости ипредложены способы хирургического лечения.3.Впервые разработан способ хирургического лечения остеонекрозаверхней челюсти: «Способ хирургического лечения остеонекроза верхней10челюсти» (патент №2559915 от 05.05.2014 г.) и «Способ фиксации слизистой небапри резекции верхней челюсти» (патент №2576796 от 01.12.2014 г.).4.Впервые описаны изменения минерализации скелета у лиц снаркотической зависимостью и остеонеркозом лицевого черепа на фонеупотребления синтетических наркотических препаратов, в ходе изготовлениякоторых, используется красный фосфор.5.Разработаналгоритмлучевогообследованияпациентовсостеонекрозами лицевого черепа на фоне наркотической зависимости отдезоморфина и первитина.6.Впервые проведен комплексный морфологический анализ измененийв тканях челюстно-лицевой области у лиц с остеонекрозами лицевого черепа нафоне наркотической зависимости по данным гистотопографических срезов.7.Впервые проанализировано значение маркеров ремоделированиякостной ткани у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитинаи остеонекрозами лицевого черепа.Теоретическая и практическая значимость1.Обоснована целесообразность применения комплексной клинико-рентгенологической классификации поражения костей лицевого черепа у лиц состеонекрозами на фоне наркотической зависимостью от дезоморфина.2.Разработаныиуспешноапробированывклиникеметодикихирургического лечения остеонекроза верхней челюсти: «Способ хирургическоголечения остеонекроза верхней челюсти» (патент №2559915 от 05.05.2014 г.) и«Способ фиксации слизистой неба при резекции верхней челюсти» (патент№2576796 от 01.12.2014 г.).3.Описанывариантыэндопротезированиянижнейчелюстииндивидуальными эндопротезами из никелид титана и сетчатыми имплантатамииз никелид титана, а так же описаны варианты устранения ороантральныхсообщенийинтраоперацонно или наэтапах реабилитациинаркотической зависимостью и остеонекрозами лицевого черепа.пациентов с114.У лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитинаотмечается системная гиперминерализация скелета.5.Проведен комплексный морфологический анализ изменений в тканяхчелюстно-лицевой области на фоне остеонекрозов у лиц с наркотическойзависимостью,чтосвидетельствуетонеспецифицескомпораженииоколочелюстных мягких тканей и наличии массивных остеонекротическихпоражений лицевого черепа.6.Данные маркеров ремоделирования костной ткани необходимоиспользовать в качестве ориентиров при планировании сроков оперативноголечения лиц с остеонекрозами лицевого черепа у пациентов с наркотическойзависимостью от дезоморфина и первитина.Основные положения, выносимые на защиту1.Хирургическое лечение остеонекрозов лицевого черепа у лиц снаркотической зависимостью от дезоморфина и первитина должно бытьрадикальным и направленным на ликвидацию гнойно-некротического процесса вкостях лицевого черепа и околочелюстных мягких тканях согласно предложеннойклинико-рентгенологической классификации.2.Обследованиепациентовснаркотическойзависимостьюотдезоморфина и первитина и остеонекрозами лицевого черепа должно проводитьсякомплексно с применением современных методов лучевой диагностики.3.Морфологические изменения в тканях челюстно-лицевой области приостеонекрозах у лиц с наркотической зависимостью носят диффузный характер спреобладаем процессов костеобразования и чередуются фазным течением сналичием частых обострений.4.Разработаны способы хирургического лечения остеонекроза верхнейчелюсти: «Способ хирургического лечения остеонекроза верхней челюсти»(патент №2559915 от 05.05.2014 г.) и «Способ фиксации слизистой неба прирезекции верхней челюсти» (патент №2576796 от 01.12.2014 г.).125.Эндопротезированиенижнейчелюстииндивидуальнымиимплантатами из никелид титана позволяет добиться стойких эстетических ифункциональных результатов при устранении дефектов в пределах одногосегмента нижней челюсти.Личный вклад автораЛичное участие автора осуществлялось на всех этапах работы.