Диссертация (Токсические фосфорные некрозы лицевого черепа), страница 13

После фиксации в 10%-ом нейтральном формалинекостные биоптаты декальцинировали в 5% растворе трихлоруксусной кислоты итрилоне-В, заливались в парафин и изготавливались срезы толщиной 5-7 мкм.Вырезанныетканевыеблокиподвергалисьстандартнойгистологическойобработке с заливкой в парафин и окраской гематоксилином и эозином, по ВанГизону, Массон-Голднеру.Изготовление костных шлифов. Образцы костной ткани фиксировали в 10%нейтральном формалине (Биооптика, Италия) в течение 72 часов.

Все образцыпередзаливкойвполимерподвергалипоследовательнойдегидратации,постепенно повышая концентрацию этанола с 70% до 100%. Затем препаратыинфильтрировалиметилметакрилатомснесколькимипоследовательными71сменамиреактива,послечегополимеризовалибензоилпероксидом.Изполученных блоков изготавливали первичные срезы 200 мкм (Lowspeed saw Jet,JET Tools GmbH, Швейцария), из которых готовили вторичные срезы толщиной40-50 мкм. Срезы окрашивали пикрофуксином, а также толуидиновым синим пооригинальной методике и заключали в монтирующую среду (Биооптика, Италия).Фотодокументирование осуществлялось на микроскопе Leica 2500 с цифровойкамерой 5Мп.2.6 Лучевые методы исследования пациентов с наркотическойзависимостью от дезоморфина и первитина2.6.1 ОртопантомографияОртопантомография(ОПГ,ОПТГ)являласьосновнымвидомрентгенологического исследования и проводилась на этапе первичного осмотра,на этапах лечения и в ходе контрольных осмотров спустя 1,3,6,12 месяцев послеоперативного вмешательства.

ОПТГ выполняли на рентгеновском аппарате«ORTHOPANTOGRAPH OP 100», рентгенография черепа - «Silhouette HF»General Electric Medical Systems, установленном в отделении лучевой диагностикии лучевой терапии Университетской клинической больницы №2 Первого МГМУим. И.М. Сеченова.На этапе обращения и в динамике оценивали метод рентгенологическогоисследования, периостальные наслоения, зоны остеосклероза и остеопороза,оценивали ширину периодонтальной щели, проводилась оценка очага деструкциикостной ткани, определялись свободнолежащие секвестры, сообщения с полостьпридаточными пазухами носа, лунки удаленных зубов, характер переломовчелюстей, типы секвестров, оценивались границы проведенной резекции,состояние фиксирующих конструкций, определяли положение инородных тел –периостальных наслоений, новообразованной кости, сетчатых имплантатов изникелид титана и реконструктивных пластин.722.6.2 Компьютерная томографияПосле первичной консультации назначалось проведение компьютернойтомографии для оценки состояния костной ткани лицевого черепа пациентов состеонекрозаминаМультиспиральнаяфонезависимостикомпьютернаяоттомографиядезоморфинаипервитина.проводиласьнатомографе«Somatom Sensation» Siemens представляющий собой 40 мультисрезовый КТсканер с возможностью одновременного сбора данных до 38 срезов в секундутолщиной до 0,6 мм..

Полученные поперечные томографические срезыреконструировали в мультпланарных и трехмерных проекциях, которыепозволяли визуализировать объем пораженной костной ткани, а так же оценитьдинамику лечения и состояние различных имплантируемых конструкций. Дляоценки изменений костного отдела лицевого черепа изучались последовательныепоперечные томографичексие срезы толщиной 0,6мм, трехмерные реконструкцииизображений.2.6.3 ДенситометрияМинеральнуюплотностькости(МПК)определялиспомощьюдвухэнергетической рентгеновской денситометрии.

Исследования проводили нарентгеновском костном денситометре LUNAR iDXA (фирмы GE). У всехпациентов исследовали МПК поясничного отдела позвоночника по сегменту L1–L4 с учетом показателей смежных позвонковL1–L2, L2–L3, L3–L4,проксимального отдела бедра (Total) и шейки (Neck) бедренной кости.Индивидуальные результаты определения МПК оценивали на основанииабсолютных значений МПК в г/см2 и кратности стандартных отклонений (SD)относительно возрастной нормы — Z-критерию, поскольку большинствообследованных пациентов были в возрасте до 30 лет, т.е. до достижения пикакостной массы. Полученные результаты сравнивали со средними значениямиМПК у здоровых мужчин, сопоставимых по полу и возрасту и составляющихсоответственно 0±0,98.73В таблице 2представлена клинико-анамнестическая характеристикапациентов.Таблица 2.Клинико-анамнестическая характеристика пациентовПризнакОстеонекроз(n=36)Средний возраст в годах (m±M)32,74±4,9минимум—максимум25 — 44Пол: мужчины/женщины36/0Длительность употребления дезоморфина (годы)(m±M)3,29±1,3минимум—максимум0,16 — 6Длительность остеонекроза костей лицевого черепа (годы)(m±M)2,32±0,88минимум—максимум1—5Сопутствующие заболевания (n/%), из них:34/94,4-HCV28/82,4-HCV+ВИЧ6/17,6Клинические симптомы (n/%):-длительное (>8 недель) обнажение костной ткани челюсти36/100в области удаленного зуба;-постоянное гнойное отделяемое с ихорозным запахом36/100-рецессия десны36/100-свищевые ходы22/61,1-патологические переломы4/11,1-отсутствие признаков демаркации6/16.7-увеличение сроков формирования секвестров29/80,6Распространенность остеонекроза (n/%):-1 балл9/25-2 балла13/36,1-3 балла4/11,1-4 балла7/19,4-5 баллов3/8,474Обследовано 36 мужчин, находившихся на лечении в клинике челюстнолицевой хирургии Первого МГМУ им.

И.М. Сеченова по поводу токсическогоостеонекроза костей лицевого черепа, развившегося на фоне приема дезоморфина,как монопрепарата, так и в сочетании с другими лекарственными инаркотическими веществами. Распространение патологического процесса накости лицевого черепа определяли в баллах, где 1 балл соответствовалпоражению одного квадранта челюсти. При вовлечении костей средней зоны лицаи мозговой отдел черепа прибавляли дополнительный балл.2.7 Биохимические маркеры ремоделирования костной тканиУровень остеокальцина в сыворотке крови устанавливали при помощииммуноферментного набора IDS 434‑3000 N‑MID Osteokalcin ELISA дляколичественного определения остеокальцина в сыворотке и плазме человека.СодержаниеС‑телопептидоввсывороткекровиопределялиметодомиммунохемофлуоресценции с использованием реактивов и анализатора RocheBone Markers for Elecsys® analysers.2.8 Статистическая обработка результатов исследованийДля каждой из непрерывных величин приведены: среднее значение (M) истандартное отклонение (SD) или медиана (Мед) и верхняя (ВКв) и нижняяквартили (НКв) распределения в зависимости от типа распределения исследуемойвеличины.

Гипотеза о нормальном распределении изучаемого показателяпроверялась с использованием критерия Шапиро-Вилка. Для статистическогоописания связи между различными параметрами вычислялся коэффициентранговой корреляции Спирмена. При сравнении групп пациентов в зависимостиот характера распределений использовались t-критерий Стьюдента или Uкритерий Манна-Уитни. В том случае, когда не подтверждались предположения,позволяющие применять парный t-тест для зависимых выборок, в работеиспользовался его непараметрический аналог – критерий Вилкоксона.

Уровнемстатистической значимости было принято значение р<0,05.75Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1 ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИУ ЛИЦ С ТОКСИЧЕСКИМ ОСТЕОНЕКРОЗОМ3.1.1Характеристика клинических наблюдений и видов оперативныхвмешательств на нижней челюсти у пациентов с остеонекрозомВ период с 2008 по 2015 г. в клинике челюстно-лицевой хирургии ПервогоМГМУ им.

И.М. Сеченова проведено лечение 185 пациентов, у 134 (72,43%)отмечался остеонекротический процесс нижней челюсти. В таблице представленообщее количество оперативных вмешательств на нижней челюсти. В связи сналичием рецидивов или продолжением остеонекротического процесса пограницам резекции или в других сегментах нижней челюсти проводилиповторные оперативные вмешательства у 5 пациентов (9 операций).

Рецидивомили продолжением остеонекротического процесса являлось появление исохранение обнаженной костной ткани более 8 недель в сроки до 1 года послеоперативного вмешательства.Следует подчеркнуть необходимость тщательного сбора анамнеза идинамического наблюдения за пациентами, которые употребляют наркотическиепрепараты. Так, при первичном обращении пациенты с остеонекротическимипроцессами нижней челюсти предъявляют жалобы на наличие в первую очередь,болевого фактора, который не купируется анальгетиками, доступными всвободной продаже. Данный фактор является ведущим в формировании«порочного круга» употребления наркотических препаратов, что обуславливаетнизкую мотивацию пациентов к динамическому наблюдению и отказ отдобровольной сдачи биологических жидкостей (кровь, моча, слюна) дляскрининга на присутствие психоактивных препаратов (Рис.3).76Рис.

3. Экспресс тестирование на содержание наркотических средств вмочеОбращают на себя внимание активные свищевые ходы (Рис.4), ведущие книжней челюсти с ихорозным отделяемым, без выбухающих грануляций, поройприводящие к формированию стойких оростом.Рис. 4. Множественные свищевые ходы без выбухающих грануляций походу нижней челюстиМногократные обращения в стационары и поликлиники по местужительства, где проводилась симптоматическая терапия в период обострения77остеонекротического процесса (проводилось вскрытие околочелюстных абсцессови флегмон без проведения некрэктомии) способствовало формированию рубцовоизмененных тканей и свищевых ходов, а в некоторых случаях отмечался парезлицевого нерва вследствие вскрытия флегмон в околоушно-жевательной изачелюстных областях (Рис.

5,6).Рис. 5,6. Обширные оростомы с двух сторон у пациента с тотальнымостеонекрозом лицевого черепа. Парез лицевого нерва слева.Нарушение прикуса вследствие патологических переломов кости нижнейчелюсти отмечалось у 23 пациентов (12,43%).Рис. 7. Компьютерная томография больного Б. 35 лет. Патологическийперелом нижней челюсти на фоне множественной секвестрации.Присбореанамнезапациентысналичиемтравматическогоилипатологического переломов нижней челюсти отмечали попытки консервативного78ортопедического лечения по месту жительства, однако, спустя 2-6 месяцев послевыписки отмечали распространение процесса и формирование внеротовыхсвищевых ходов.Рис. 8. Патологический перелом нижней челюсти.