Диссертация (Токсические фосфорные некрозы лицевого черепа), страница 9

Авторы так же отмечают, что у трёх пациентов основной группы, сдвустороннимипатологическимипереломами,проведениеповторныхоперативных вмешательств не представлялось возможным технически ввидупрогрессирования явлений остеонекроза и ограниченных функций стандартныхбинаправленных аппаратов. В своем исследовании авторы отметили характернуюособенность среди обследованных пациентов - 37% получали бисфосфонаты,изготовленные кустарным способом, а 63% - полученные промышленнымспособом. Тем не менее, в статье авторы приводят клиническое наблюдениепациента, употреблявшего в течение 1,5 лет синтетический наркотическийпрепарат – дезоморфин [41].Комплексный анализ работы позволяет снизить частоту рецидивов впослеоперационном периоде с 82,5% до 33,33% и уменьшить гнойно-септическиеосложнений с 25% до 6,66% [40].Авторами используются различные классификации поражения челюстейпри остеонекрозах, - при секвестральных формах заболевания на нижнейчелюсти, проводили оперативные вмешательств в объеме удаления секвестра извнутриротового доступа с тщательным очищением и ушиванием раны наглухо50или направляющими швами и ведение под йодоформенным тампоном.

При 1классе деструкции щадящие оперативные вмешательства по типу некрэктомии ссохранением непрерывности нижней челюсти оказались неэффективными испособствовали ремиссии только у 4 из 19 больных (21% случаев). Больным со 2и 3 классами поражения нижней челюсти были проведены 14 частичных и 8половинных резекций нижней челюсти в пределах видимо здоровой кости, чтопозволило достичь стойкой ремиссии у 18 из 22 прооперированных больных (82%случаев). При проведении оперативных вмешательств на верхней челюсти внезависимостиотклассадеструкциивмешательстваоказывалисьболееэффективными (20% рецидивов) по сравнению с операциями на нижней (48 %рецидивов) при литическом поражении кости [72].На основании исследований В.А. Маланчука (2014) наиболее эффективнымоперативным вмешательством оказались внутриротовые резекции челсютей иприлегающихкостей лицевого черепа.Данные В.А.Маланчука (2014)перекликаются с анализом работы И.В.

Фомичева (2014), которые широкоприменяют внутриротовые доступы при тотальный и односторонних резекцияхчелюстей [37,113].Отсутствиеданныхопоказанияхкоперативномувмешательству,асоциальное поведение пациентов, употребление наркотических препаратов встенах клиник, порой приводит к тому, что необходим длительный периодремиссии и соответствующий контроль как со стороны нарколога, так ичелюстно-лицевого хирурга перед проведением резекциий пораженной частичелюсти с одновременным ее восстановлением титановым имплантатом [49].При нарушении рекомендаций и прогрессировании заболевания многиеавторы отмечают многократные обострения, а порой и септические состояния,приводящиеклетальнымисходам.Радикальноехирургическоелечениеодонтогенного остеомиелита челюстей у пациентов с наркозависимостью откустарного дезоморфина рекомендуется проводить после комплексного лечения,иммунокорригирующей терапии, восстановлении показателей красной крови,консультации нарколога [73,113].51Г.П.

Рузин (2011) предлагает исследовать показатели метаболизма костнойткани при планирование объема оперативного вмешательства и прогнозироватьрезультатыирискиразвитияосложнений,чтонаходитотражениеиперекликается с анализов маркеров костного ремоделирования у пациентов сБАОНЧ [75,93,345].Морфологические изменения при остеонекрозах лицевого черепаНекоторые авторы придерживаются мнения, что проведение биопсии приОНЧ пораженной костной ткани может лишь усугубить течение заболевания[198]. В свою очередь у ВИЧ-инфицированных пациентов О.Е. Пихтарь (2012)рекомендует проводить секвестрэктомию, ревизию раны, а так же биопсию идинамическое наблюдение 1 раз в 3 месяца [59].При проведении биопсии 15 пациентам, выявлено резкое подавлениекостного обмена и существенное замедление или в некоторых случаях полноеподавление процесса заживления.

Несмотря на это, оперативное лечениепроведено 15 пациентам – установлены аппараты, обладающие компрессионнодистракционным действием [41].Гистологические исследования резецированных участков кости у пациентовс наркотической зависимостью свидетельствуют о том, что патоморфологическуюоснову хронического токсического остеонекроза, возникающего у наркомановпри приеме инъекционного наркотика кустарного типа «первитина», составляеткомплекс дистрофических, некротических, воспалительных и репаративныхизменений. Особенность, характерная для данной патологии, - преобладаниевыраженных дистрофических, некротических и воспалительных изменений надрепаративными, что схоже с изменениями при бисфосфонатных остенекрозахчелюстей [91].

Учитывая длительное, хроническое течение остеомиелитачелюстей у наркоманов, в костной ткани происходят процессы перестройки,приводящие к значительному изменению ее архитектоники и оставляющие следыв строении костных балок, в некоторых участках в виде выраженнойиррегулярной мозаики. Выявленные распространенные дистрофические и52некротические изменения остеоцитов - их вакуолизация, пикноз ядер и клеток вцелом, появление «пустых» лакун остеоцитов могут свидетельствовать в пользуапоптоза как результата воздействия фосфора на костную ткань [148,204,316,356].В коже наблюдается тромбоз сосудов разного калибра во всех слояхпатологического очага, обнаруживаются участки начала формирования свищевыхходов.Наблюдаетсягиперплазияэпидермисакожисдисплазиейбазальноклеточного эпителия [72].Обнаженная костная пластинка некротизируется в ранней стадии развитиязаболевания, что, по всей видимости, не способствует прикреплению слизистойоболочки.

Прилежащая слизистая оболочка обычно отечна, гиперемирована, но, вбольшинстве хронических случаев отмечается недостаточный воспалительныйответ мягких тканей, прилежащих к некротизированной костной ткани. Возможноспонтанное отделение девитализированной альвеолярной или кортикальнойкости. Образцы биопсии имеют вид больших или маленьких костных секвестров сотсутствием или почти полным отсутствием остеоцитов, покрыты большимколичествомнейтрофиловинекротическихгрануляционныхтканейснитевидными или кокковыми колониями микроорганизмов на поверхности.Лакуны резорбции с или без встроенных остеокластов являются типичными наповерхности костных фрагментов. В некоторых случаях отмечается развитиеактиномикоза.

Полный некроз костного мозга с наличием больших слившихсягранулжиравизуализируетсясилибезналичиянекротическикальцифицированного детрита, но в большинстве случаев отмечается отеккостногомозга.Вболеепозднихстадияхотмечаетсянезначительныйсвободнолежащий фиброз между резидуальными адипоцитами, расширеннымикостномозговыми капиллярами (просвет капилляров более 6 эритроцитов),незначительной клеточной инфильтрацией [180].В гистопатологических исследованиях M.C. Adornato (2007) у всехпациентов сметастазов,остеонекрозамичточелюстейподтверждаетсяиотсутствовалидругимипризнакиисследователями.костныхОбразцы,полученные из пораженных, но не обнаженных участков кости характеризовались53наличием гиперваскуляризированной фиброзной ткани и воспалительныминфильтратом, заполняющим широкие межтрабекулярные пространства.

Участкикортикальной кости с пустыми лакунами чередовались с участками кортикальнойкости с живыми остеоцитами. У 8 из 11 пациентов по краю резекции отмечаласьнормальная структура костной ткани, у 3 больных – имелись признакиостеомиелита. Особенностью являются «отсоединенные» от кости остеокласты, вто время как при хроническом остеомиелите прикреплены к кости и имеютактивную эрозивную активность [116,317].В сообщениях о фосфорных некрозах челюстях отмечалась практическиодинаковое соотношение поражения как верхней, так и нижней челюсти. Наверхней челюсти секвестры образовывались «голые», без последующегозамещения костной тканью, однако, на нижней челюсти, с другой стороны, послесеквестрации кости образовывалась несовершенная матрица из незрелой кости,которая,темнеменее,восполнялафункциюпервоначальногооргана.Омертвевшая кость, особенно на нижней челюсти, была покрыта незрелым слоеминтимно связанной костной ткани [8,9,11,34]1.14 Прогноз заболеванияПри развитии остеонекрозов челюстей,основной задачей являетсяоблегчение страдания больного и контроль за развитием остеомиелитическогопроцесса.

В большинстве случаев, развитие остеомиелита можно контролироватьпри назначении в течение длительного времени курса антибактериальныхпрепаратов,полосканийрастворамиантисептиковипериодическойхирургической санации размягченных фрагментов костной ткани [139].Прогноз заболевания у данных пациентов весьма проблематичен в связи свысоким риском возврата к применению наркотических препаратов, ужевыраженным изменениям в костной ткани, наличием сопутствующей патологии итакже, по мнению Г.П. Рузина (2013) на протяжении 10 лет с момента отказа отнаркотического препарата каждый больной, употреблявший первитин, подверженриску развития токсического остеомиелита.Даже в случае наилучших54результатов лечения токсического остеомиелита, вероятнее всего, в течение 10лет автор не говорит о «выздоровлении» пациента, а только о «длительностиремиссии» [72].1.15 РекомендацииПри развитии фосфорных некрозов челюстей и увеличении случаевзаболевания у работников спичечных фабрик в XVIII-XIX веке разумной меройпрофилактики явилось запрещение использование желтого фосфора и переход накрасный, аморфный фосфор.