Диссертация (Токсические фосфорные некрозы лицевого черепа), страница 12

С этойцелью проводили иссечение послеоперационных рубцов, выделяли конгломераттканей вместе с сетчатым имплантатом из никелид титана, по которому, как попроводнику формировали воспринимающее ложе до культи челюсти. Первичныйэтап, направленный на префабрикацию мягких тканей и создание топографоанатомических ориентиров подтвердил свою эффективность за счет созданияадекватной прослойки тканей до слизистой рта и отсутствии ее перфораций наэтапе формирования ложа.

Тем не менее, в отличие от одномоментной фиксацииреконструктивных пластин, фрагменты челюсти находились в порочномположении в массиве из рубцово измененных тканей, что требовало деликатностив работе, а так же бимануальный контроль со стороны полости рта и снаружи, дляпредотвращения перфорации слизистой. Данный этап был сопряжен со сменойперчаток. После выделения культей челюсти убеждались в их адекватноймобильности, приналичии зубов, проводилась временная межчелюстнаяфиксация. В случае же адентии, реконструктивные пластины из никелид титанаизготавливались по заднему краю ветви нижней челюсти, что обеспечивалоточное сопоставление фрагментов на этапе эндопротезирования нижней челюсти.672.2.2.

Проведение операций на верхней челюстиОперативныевмешательстванаверхнейчелюстипроводиликаквнутриротовым, так и внеротовым доступом к средней зоне лица по КохеруВеберу. В условиях эндотрахеального наркоза проводили разрез слизистойоболочки в области предполагаемого вмешательства с иссечением визуальноизмененной слизистой.

При прохождении линии резекции через лунку зубапроводили его удаление перед проведением этапа остеотомии. Выполнялискелетирование участка верхней челюсти, скуловой кости, откидывали небныйлоскут с сохранением слизистой оболочки твердого неба. Внеротовым доступомпо Кохеру-Веберу обеспечивался адекватный обзор всей средней зоны лица –верхняя челюсть, скуловая кость, крыловидные отростки основной кости, небныеотростки верхней челюсти.

При наличии свищевых ходов на коже проводилосьих иссечение, что меняло траекторию разреза. Следующим этапом выполнялискелетирование зоны остеонекроза на 1-1,5 шире, чем было определено попредоперационнымданным.Выполнялиостеотомиюпутемнанесенияперфорационных отверстий, соединений их при помощи боров, а так же путемприменения различных остеотомов.

После удаления блока тканей выполнялиревизию образовавшейся полости – удаляли полипозно измененную слизистуюпридаточных пазух носа, тщательный кюретаж, сглаживание острых костныхкраев раны, выполняли мобилизацию слизистых и кожно-жировых лоскутов. Дляобеспеченияадекватногосопоставлениякраевраныипредупрежденияпровисания слизистых лоскутов, наносили ряд перфорационных фрезевыхотверстий в области тела верхней челюсти или скуловой кости, через которые припомощи лигатур фиксировались на небо П-образные швы, которые завязывалисьнепосредственно на слизистой или на прокладках из силикона. Рана далеепоследовательно ушивалась с обязательным дренирование 1-2 выпускниками вобласти субцилиарного доступа, а так же при помощи катетера Фолея, введенногов образовавшуюся полость для предотвращения образования гематом и скопленияраневого экссудата.

Катетер Фолея выводили через носовой ход и удаляли на 7-10сутки. Швы со стороны кожи снимали на 6-10 сутки. В полости рта швы снимали68на 10-14 сутки, в некоторых случаях швы фиксировали лоскуты до 3 недель. Побразные швы, выведенные в области твердого неба удаляли на 5-7 сутки.При проведении резекции верхней челюсти максимально старалисьсблизить края лоскутов слизистой оболочки, для уменьшения ороантральныхсоустий. При отсутствии активного гнойного отделяемого, удовлетворительнойгигиене полости рта проводилось одномоментное или отсроченное закрытиеобразовавшихся в ходе резекций ороантральных и ороназальных соустий припомощи фасциально-височных лоскут.

Выполнялась резекция верхней челюстиили освежение краев раны внутри или внеротовым доступом к верхней челюсти,определялись с границами дефекта, далее переходили к формированиюфасциально-височного лоскута. Забор лоскута проводился при помощи ТобразногодоступаОсуществлялсясзаборсохранениемкакповерхностныхфасциально-височноговисочныхлоскута,таксосудов.ипринеобходимости продолжали разрез в сторону лба для забора более протяженноголоскута. В связи с риском травмирования костной ткани формировали тоннельнад скуловой костью, через который проводили лоскут к области дефекта.

Лоскутфиксировали двухрядно или к слизистой оболочке твердого неба и кожножировому лоскуту или к кости, через заранее созданные фрезевые каналы.Лоскуты мобилизовывались и проводилось ушивание раны и ее дренирование.2.3Ведение больных в ближайший послеоперационный период иоценка непосредственных результатов операцийВ течение ближайшего послеоперационного периода пациент наблюдался вотделении реанимации и интенсивной терапии с последующим переводом вотделение челюстно-лицевой хирургии. В данном периоде следили за общимсостояниембольных,мочевыделительнойигемодинамикой,другихсистемсостояниеморганизма.дыхательной,Проводиласьактивнаяантибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная инфузионнаятерапия.

В 2 случаях отмечено послеоперационное кровотечение – в первомслучае после резекции верхней челюсти с обеих сторон, что потребовало69проведениегемотрансфузии,вовторомслучае–послепроведенногоэндопротезирования нижней челюсти произведена ревизия раны с остановкойкровотечения. Оценивали непосредственные результаты операций – общие иместные осложнения, наличие свищевых ходов после оперативного лечения,пневмоторакс после установки центральных венозных катетеров (3 случая),расхождение швов в полости рта, обнажение сетчатого имплантата из никелидтитана, нагноение. С целью контроля выполненного оперативного вмешательствавыполняли ортопантомограмму. В некоторых случаях выполнялась компьютернаятомографияиостеосцинтиграфия.Успешнымисчиталиоперативныевмешательства, которые были реализованы согласно намеченному плану и нетребовали повторных операций на костных структурах в течение 12 месяцев.В течение периода наблюдения через 1,3,6,12 месяцев после проведенноголечения выполняли рентгенограммы нижней челюсти, определяли положениеимплантатов из никелид титана, реконструктивных пластин, состояние костнойткани.

При выполнении этапного лечения перед последующей госпитализациейвыполняли компьютерную томографию и остеосцинтиграфию.2.4Оценка отдаленных результатовВ сроки от 1 года до 6 лет из 185 пациентов на телефонные звонки поимеющимся многочисленным телефонам ответило 146 пациентов, 68 пациентовна звонки не ответили, 32 пациента санированы и не предъявляют никаких жалоби желания проводить корригирующие операции, 6 - находились в местах лишениясвободы, 27 пациентов умерло. При осмотре пациентов в указанные срокиоценивали состояние костной ткани по данным рентгенографии, визуальнооценивали наличие обнажения костной ткани, ороантральные и ороназальныесообщения, наличие отделяемого, величину прорезывание имплантата из никелидтитана.Проводилсярегистрировалосьосмотроткрываниеипальпациярта,наличиечелюстно-лицевойболейвобластиобласти,височно-нижнечелюстных суставов.

На осмотрах выявляли возможность протезированиязубов – изготавливались протезы обтураторы на верхнюю челюсть, при70невозможности изготовления которых проводилось оперативное закрытиеороантральныхсообщений.Нанижнейчелюстисъемныепротезыизготавливались только после этапа эндопротезирования нижней челюсти илификсации титановыми реконструктивными пластинами.Выделяли удовлетворительные и неудовлетворительные результаты. Кудовлетворительным результатам относили наблюдения, в которых при осмотрепациенты не предъявляли жалоб на боли, неприятный запах изо рта, обнажениеконструкций из никелид титана и титана, обнажение костной ткани в областиранеепроведенногооперативноговмешательства.Неудовлетворительнымрезультатом признавали продолжение остеонекротического процесса в областиоперативного вмешательства в срок до 12 месяцев, что требовало проведениядополнительного вмешательства.2.5 Морфологические методы исследованияГистологическое исследование проводилось на биопсийном материале,представленном фрагментами костной ткани, трепанобиопсией кости послеудаления фрагмента челюсти, свищевыми ходами, удаленными лимфатическимиузлами, фрагментами слизистой оболочки полости рта и придаточных пазух носабольных с остеонекрозами лицевого черепа у лиц с наркотической зависимостьюот дезоморфина и первитина.