Диссертация (Токсические фосфорные некрозы лицевого черепа), страница 6

Зорина (2012) на первым этапе обследования пациентов с наличиемостеонекротическихпроцессоввкостяхлицевогочерепапроводилаортопантомографию, на которой у всех выявлялись только крупные секвестры,обширные участки остеодеструкции и массивные периостальные наслоения. Припервичном обращении пациента на этапе лучевого обследования необходимтщательный сбор анамнеза, а так же помимо, традиционных рентгенологическихметодов исследования, рекомендуется применять высокотехнологические –мультиспиральнуюкомпьютернуютомографиюидентальнуюобъемнуютомографию.

Наиболее информативным способом оценки рентгенологическихизменений, возникающих при некрозах лицевого черепа на фоне наркотическойзависимости,являетсякомпьютернаятомография,авозможность34мультипланарных реконструкций позволяет представить объемные изменения вформате 3Д [22].А.А. Тимофеев (2008) резюмирует, что на рентгенограммах у лиц состеонекрозами на фоне наркотической зависимости определяется формированиесеквестров в сроки, на 1–3 недели превышают при традиционном одонтогенномостеомиелите.

Автор к особенностям рентгенологической картины остеомиелитову ВИЧ-инфицированных пациентов относит наличие очагов остеопороза челюсти[101]. В дальнейшем многие авторы у пациентов с различными остеонекрозамивыделяютналичие«муфтообразной»периостальнойреакциивокругнижнечелюстной кости, объемность поражения вплоть до полных некрозовчелюстей, наличие бахромчатых периостальных наслоений, патологическиеподвывихи головки суставного отростка, отмечалась потеря дифференцировкимягких тканей в проекции остеомиелитического процесса, хаотичное чередованиезон остеосклероза с зонами остеопороза с большим преобладанием последних,напоминающих “мыльную пену”, отсутствие выраженной зоны демаркации покраям процесса, рентгенологическую верификация спонтанного перелома безявной клинической симптоматики, отмечалось поражение верхней челюсти свовлечением в патологический процесс стенок гайморовых пазух, бугров верхнейчелюсти, крылонебных отростки основной кости, в послеоперационном периодепослеудалениянижнейчелюстиотмечалисьмассивныеразрастанияновообразованной костной ткани, пустые лунки, расширение периодонтальнойщели зубов в качестве особенностей рентгенологической картины у данныхпациентов [33,38,61,72,101].Впоследнееклиническихивремяуделяетсяповышенноеклинико-рентгенологическихвниманиеклассификацийразработкеостеонекрозовчелюстей.

Согласно предложенной В.А. Маланчуком (2012) классификации, всебольные были подразделены на 3 группы: 1 — деструктивно-продуктивная формас преобладанием деструктивного компонента, 2 — деструктивно-продуктивнаяформа с преобладанием продуктивного компонента, 3 — деструктивная формабез периостальной реакции. Как упоминалось ранее, основным критерием, как и в35классическойклассификации,предложеннойВ.И.Лукьяненкоформыодонтогенного остеомиелита — деструктивная, продуктивная, деструктивнопродуктивная) является степень активности воспалительного процесса —преобладание деструкции, пролиферации или их сочетание [36].Так,В.А.Маланчук(2012)считает,чтолинейныйпериоститсвидетельствует о начале заболевания и более легком его течении, а бахромчатыйпериостит — о длительно рецидивирующем процессе, где был первичный очаг, асочетание обоих видов периостальной реакции (линейного и бахромчатого)свидетельствует не только о появлении нового очага остеомиелита на нижнейчелюсти, но ио прогрессировании или рецидиве процесса на ранеесуществующем участке.

Несмотря на создание столь обширной классификации,способной оценить степень активности воспалительного процесса, авторы недают четких рекомендаций по проведению оперативного или консервативноголечения больных с остеонекрозами челюстей, так, как, по их мнению,оперативное вмешательство стоит проводить при наличии демаркации, что можетзанять как 1,5-2 месяца, так и многие годы.

Авторы делают вывод о том, чтопредложенная классификация имеет существенное значение для оценки течения ипрогноза развития заболевания [36].С 2008 по 2012 годы Г.П. Рузин и соавт. (2013) обследовали 78 пациентов снаркотической зависимостью от первитина.

Авторы предлагают выделить 3клинико-рентгенологические формы остеомиелитов у лиц с наркотическойзависимостью: литическую, секвестральную, многоочаговую литическую. Средиобследованных пациентов у 50 больных — (64 %) выявлена литическая форма;многоочаговая литическая — у 11 пациентов (14%); секвестральная форма - у 17пациентов (22 %) [72].В зависимости от объема поражения авторы распределили больных по 4классам при поражении нижней челюсти и 5 классам при поражении верхней.При поражении нижней челюсти:- класс 1 — поражение альвеолярной части в пределах лунок 1-3 зубов;36- класс 2 — поражение альвеолярной части и тела нижней челюсти на всюего толщину в пределах 4 -6 зубов;- класс 3 — поражение половины тела нижней челюсти и распространениепроцесса на ветвь и части челюсти;- класс 4 — поражение всей нижней челюсти, включая ветви и части.При поражении верхней челюсти:- класс 1 — поражение альвеолярного отростка в пределах лунок 1-3 зубов;- класс 2 — поражение альвеолярного отростка в пределах квадранта,распространение процесса на переднюю стенку верхнечелюстной пазухи;- класс 3 — поражение альвеолярного отростка в пределах квадранта сраспространением на соседний квадрант, переднюю стенку верхнечелюстнойпазухи и твердое небо;- класс 4 — поражение альвеолярного отростка в пределах квадранта,распространение процесса на переднюю и боковые стенки верхнечелюстнойпазухи;- класс 5 — поражение всей верхней челюсти с распространением процессачерез переднюю, боковые, верхнюю и заднюю стенки верхнечелюстных пазух наскуловые, височные кости, орбиту и основание черепа.А.П.Нестеров(2012)указываетнато,чтоприпланированиихирургического лечения данные рентгенографии челюстей в динамике позволяютопределить начало процесса образования секвестров, что является показанием коперативному лечению [54].Пациентамсдиагностированнымдезоморфиновымостеомиелитом,проводилась сцинтиграфия лицевого скелета для определения уровня накоплениярадиофиксируемых частиц в очаге воспаления.

У всех обследованных больных впериод обострения, независимо от стажа приема дезоморфина, отмечалосьвыраженное очагово-неравномерное повышенное накопление радионуклеотидов вочаге воспалительного процесса, по сравнению со здоровой стороной. Пристихании воспалительного процесса, соответственно, отмечалось понижениенакопления радиофиксируемых частиц в данных участках. Авторы заключают,37что при планировании резекции нижней челюсти сцинтиграфия позволяетопределить границы вмешательства по зоне демаркации воспаления.Сцинтиграфияявляетсянаиболеечувствительнымдиагностическимспособом определения отека верхней челюсти, оценки изменения со сторонысосудистого русла и определения зоны некроза даже на ранних стадияхзаболевания. Сканирование с Tc99 не позволяет провести дифференциальнуюдиагностику с метастаческими процессами [143,195,302,346].Позитронно-эмиссионное сканирование показало наличие неспецифическиувеличенной метаболитической активности в зоне остеонекроза челюстей снизким уровнем поглощения, что предполагает наличие вторичной инфекции[119].По данным МРТ обнаженная костная ткань характеризовалась пониженнымсигналом в T1 и T2 взвешенных изображениях, с относительно низким сигналомпри ИК сканировании.

Участки не обнаженной костной ткани характеризовалисьпониженной интенсивностью T1 и повышенным накоплением T2 и ИК спектром.На поздних стадиях заболевания с обширным обнажением костной ткани дватипа распределения сигнала находились в непосредственной близости – второйтип свечения располагался по периферии от первого [126].Несмотря на столь обширные классификации и рассмотрение процессовдемаркации в качестве ключевых для определения сроков и характераоперативного вмешательства, исходя из полученных данных, Ю.М. Погосян исоавт.

(2013) подчеркивают, что наличие демаркационной зоны не являетсяобязательным критерием сформированности секвестров, а порой при четкойдемаркации клинически границы некроза выходили за пределы демаркации,полученной рентгенологически [61,62].В связи с тем, что различаются клинические и рентгенологические данные,несуществуетединогомненияовремениихарактереоперативноговмешательства, так же не определено влияние наличия демаркации и степенисформированности секвестров [36,38,54,61,62,72,85].38Важнымэтапомлучевойдиагностикиявляетсядифференциальнаядиагностика патологических состояний - так дифференциальная диагностикаостеомиелитовпривторичныхиммунодефицитахпроводитсясозлокачественными опухолями, вторичным поражением, лучевым остеонекрозом идистрофическим изменениями скелета, диффузными и первично хроническимиостеомиелитами, остеомиелитом Гарре [35,77,79,108,127131,132, 137,157,158,161164,175,177,181,182,185,186,187, 193, 199, 202,206-214,221,222, 234,239,244,248,251,262-267,271,273,277,281-283, 318,326, 330, 336,338,340,355].У онкологических больных изменения в челюстных костях могут бытьассоциированысмиеломойилиметастазированиемвкостнуюткань[219,223,225,228,23-238,301,341,348].Компьютерная томография позволяет при хорошем разрешении определитьфокусы некротизированной кости и их соотношение с окружающими тканями,однако,неявляетсяассимптоматическихинформативнымпациентовилиприметодомприпроведениидиагностикедифференциальнойдиагностики с первичными опухолями и метастатическим поражением костей прираке простаты и молочной железы [133].1.9 Сопутствующая патология у лиц с наркотической зависимостью иостеонекрозами лицевого черепаИнтересным представляется роль сопутствующей патологии у лиц снаркотической зависимостью от дезоморфина и первитина.

Так, по даннымнекоторых авторов у пациентов с наркотической зависимостью возникалиатипичные остеомиелиты костей лицевого черепа на фоне иммунодефицитныхсостояний, однако, не указывался тип наркотического препарата, которыйупотребляли рассмотренные пациенты [17,46].Всвязисспециализированнойпринимаемогоэтимследуетлитературепациентами,дляподчеркнутьхарактераустраненияважностьупоминаниянаркотическоговозможнойвпрепарата,путаницы.Так,дезоморфин имеет множество сленговых названий – крокодил, крокус, деза,39борщ, розовый фламинго, седло, лакост, тетрис, электроширка, зелёнка, годишка,перловка (каша), а первитин - винт, мулька, джеф.По данным В.А.

Маланчука (2012) в анамнезе 80 (68,4 %) больных быливирусные гепатиты (А, В, С), 15 (12,8 %) — ВИЧ-инфекции. У 40 (34,2 %)больных было выявлено наличие хронических соматических заболеваний(язвенная болезнь желудка, хронические бронхиты и пневмонии, почечнаянедостаточность и др.). Все больные курили, употребляли алкоголь.