Диссертация (Нарушение функции подоцитов и механизмов самозащиты почки - значение в оценке активности и прогноза хронического гломерулонефрита), страница 16

Ремиссия ГН(n=10)*р<0,05, **p<0,01БТШ-27(нг/мл)0,73 [0,66; 0,96]0,76 [0,68; 1,14]1,1 [0,73; 1,83] *0,94 [0,71; 1,73]1,88 [0,8; 7,195] **0,72 [0,65; 0,98]91У больных активными формами ХГН выявлены корреляции междупоказателем в моче БТШ 27 и уровнем протеинурии, а также белков сывороткикрови, степень снижения которых свидетельствует о тяжести НС (рис. 11, 12).

Убольных группы II с нефротическим синдромом сила связи была несколько выше(Rs=0,37, p<0,05).Рисунок 11. Зависимость показателей БТШ27 в моче и суточнойпротеинурии у больных ХГНРисунок 12. Зависимость показателя БТШ27 в моче и белков сывороткикрови у больных ХГН92Не было выявлено связи между уровнем экскреции исследуемых факторов смочой и конкретными морфологическими формами ХГН, решающее значениеимела выраженность нефротического синдрома (рис.

13). В нашем исследованиинаиболее высокие показатели нефринурии отмечались у3 больных смембранозной нефропатией (49; 51,2; 56,7 нг/мл) и у 1 - с мезангиокапиллярнымГН (51 нг/мл), подоцитурии - у больных с МИ (1200 частиц в мкл) и ФСГС (296,7частиц в мкл), БТШ-27 в моче – у больных фокально-сегментарнымгломерулосклерзом -22,4 нг/мл и мембранозной нефропатией -15,37 нг/мл, то естьпри «первичных подоцитопатиях», для которых характерна высокая протеинурия,определяющая тяжесть нефротического синдрома.93Рисунок 13. Показатели подоцитарного повреждения - нефринурия, подоцитурия, БТШ27 в моче больных сразличными морфологическими формами ХГН (n=105)94953.1.4 Соотношение показателей подоцитарного повреждения: нефринурии,подоцитурии и БТШ 27 в моче больных ХГНМежду тремя изученными показателями (подоцитурией, нефринурией,уровнем в моче БТШ-27) были выявлены достоверные связи, наиболее сильные убольных с НС, что позволяет их рассматривать как патогенетически связанныемаркеры подоцитарной дисфункции, с одной стороны, и дает основаниепредполагать нарушения взаимодействия с «системой самозащиты почки» (белкитеплового шока) на территории подоцита, с другой стороны (рис.

14).Рисунок 14. Взаимоотношения показателей подоцитарной дисфункции убольных ХГН963.2 Значение воспалительных цитокинов как факторов поврежденияподоцитов у больных ХГН3.2.1 Уровень моноцитарного хемотаксического протеина-1 и интерлейкина6 в моче больных ХГНДля оценки вклада иммуно-воспалительных механизмов в процессповреждения подоцитов в сопоставлении с экскрецией маркеров подоцитарнойдисфункции была изучена экскреция с мочой провоспалительного хемокина –МСР-1 и цитокина – ИЛ-6.МСР-1ССхемокиниграетважнуюрольвпрогрессированиигломерулонефрита как за счет повреждения тубуло-интерстиция почки, так и засчет гломерулярного поражения. Обсуждается непосредственное влияние МСР-1на подоциты и их роль в развитии протеинурии.

У больных с высокойпротеинурией (группа I и II) экскреция с мочой МСР-1 и ИЛ-6 была достоверновыше, чем у больных с ремиссией ХГН и у здоровых лиц (таб. 10 и рис. 15).У больных ХГН с НС (группа II) уровень ИЛ-6 и МСР-1 в моче был выше,чем у больных с МС (группа I). Для ИЛ-6 выявлены прямые корреляции спротеинурией, г/сут (Rs=0,51 и 0,55, p<0,001) и обратные корреляции сальбумином сыворотки крови (Rs = -0,45, p<0,001). Для МСР-1 установленыоднонаправленные корреляции с суточной протеинурией (Rs=0,378, p=0,01) иобратные - с альбумином (Rs= -0,389, p<0,05).

Кроме того, у больных с НС,артериальной гипертензией и нарушением функции почек, т.е. при наиболеевысокой клинической активности ХГН, экскреция с мочой МСР-1 и ИЛ-6достоверно превышала этот показатель у пациентов с сохранной функцией почек(29 [19;57] vs 7,85 [4,6;16] пг/мл для МСР-1, p<0,05 и 22 [10,2;92,5] нг/мл vs 8,27[1,48;16,35] нг/мл соответственно, p<0,05 для ИЛ-6). Уровень МСР-1 и ИЛ-6 вмоче больных ХГН с НС коррелировал прямо с величиной креатинина сывороткикрови и обратно – со скоростью клубочковой фильтрации (рис.

16, 17). Притяжелом НС, проявляющимся массивной ПУ более 10 г/сут, гипоальбуминемией≤ 20г/л,наряду с показателями ПодУ и БТШ-27 в моче, уровень97провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и МСР-1 был также достоверно выше, чемпри умеренном НС (таб. 10 и рис. 18).Рисунок 15. Экскреция МСР-1 и ИЛ-6 с мочой больных ХГНТаблица 10Уровень экскреции с мочой провоспалительных цитокинов МСР-1, ИЛ-6 всравнении с подоцитурией и показателем БТШ-27 в моче больных ХГНГруппаЗдоровые (n=10)I) ХГН с МС (n=34)ХГН с НС (n=30)НС умеренный(n=23)НС тяжелый(n=7)ИЛ-6 в моче(нг/мл)2,05[1,05; 4,26]МСР-1,пг/мл0,34[0,21;0,86]БТШ27,нг/мл0,73[0,66; 0,96]Подоцитурия0[0;0,6]5,44 °[1,3; 12,8]9,97 ° *[1,95; 25,6]8,1[4,6;30] °15,35[6;39] *0,76[0,68; 1,14]1,1 *[0,73; 1,83]5,45[2,5;18,3]12,0[7,0;35,0]9,21 °[0,45; 16,38]11,2 ° * ▪[2,61; 82,9]12,25[6,4;28]13,7[4,35;48]0,948,0 [4,2;15,5][0,71; 1,73]1,88 * 36,5[9,0;**80,3] **[0,8; 7,195]5,352,90,725,4[1,0;9,43]ХГН ремиссия(n=10)[0,41; 13,1][1,7;5,8] °[0,65; 0,98]В таблице представлена медиана и интерквартильный размах [перцентиль 25; 75 %]° р<0,05 по сравнению со здоровыми*р<0,05 по сравнению с больными с ремиссей ГН (группа III) и ХГН с МС(группа I)▪ р<0,05 по сравнению с ХГН с умеренным НС (группа IIа)98Рисунок 16.

Экскреция МСР-1 с мочой в зависимости от креатининасыворотки крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетная поформуле CKD-EPI) у больных с НСРисунок 17. Экскреция ИЛ-6 с мочой в зависимости от креатининасыворотки крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетная поформуле CKD-EPI) у больных с НСУстановлена корреляция между выраженностью ПодУ и уровнем в мочеБТШ-27, а также между мочевыми показателями БТШ-27 и ИЛ-6, особеннотесные в группе больных ХГН с НС (рис. 19), что подтверждает рольподоцитарного повреждения в развитии иммунного воспаления в клубочках иформированииНС.99Рисунок 18. Соотношение показателей подоцитарного повреждения и прововоспалительных цитокинов убольных ХГН100как яркого клинического эквивалента воспаления в почке и его активности убольных ХГН.*- у больных ХГН с НСРисунок 19.

Взаимосвязь показателей подоцитурии, экскреции с мочойБТШ-27, ИЛ-6 у больных ХГН3.3 Экскреция факторов апоптоза/выживаемости подоцитов у больных ХГНСтруктурно-функциональноеповреждениеподоцитов,отслоениеотгломерулярной базальной мембраны и слущивание их в мочу является основныммеханизмом потери подоцитов и развития подоцитопении при ХГН. Важнойсоставляющей структурно-функциональных изменений подоцитов, клиническипроявляющихся протеинурией, является активация апоптоза этих клеток, которыйможет быть изучен с помощью определения экскреции с мочой показателяапоптоза - каспазы -9 - в сравнении с информативным показателем подоцитарнойдисфункции – нефринурией.Каспаза 9 – это каспаза семейства цистеиновых протеаз, которая играетважную роль в сигнальной цепочке апоптоза, представляя «верхний» узелпротеазного каскада этой цепочки после сборки апоптосомы [179].

Послеактивации апоптосомой каспаза 9 в свою очередь активирует каспазу-3 ивызывает гибель клетки.101У пациентов с НС (группа II) уровень каспазы-9 в моче значимо выше, чему больных с мочевым синдромом (группа I) (рис. 20). Уровень каспазы-9 нарасталпараллельно повышению уровня нефринурии, что указывает на вклад процессовапоптоза в подоцитарное повреждение, приводящее к развитию протеинурии убольных ХГН (таб. 11 и рис. 21).Рисунок 20.

Экскреция каспазы -9 с мочой больных ХГН (n=78)В сопоставлении с нефринурией и показателем каспазы-9 в моче был изученуровень экскреции с мочой одного из основных факторов, противостоящихапоптозу подоцитов - сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF).При неактивном течении ХГН уровень VEGF в моче не отличался оттакового у здоровых, у пациентов с выраженным МС имел тенденцию кповышению, а у больных с НС отличался вариабельностью. При отдельноманализе мочевой экскреции VEGF у больных ХГН с НС было выявленодостоверное ее повышение у пациентов с сохранной функцией почек (безпочечнойнедостаточности–ПН)ирезкоеснижениеубольныхспрогрессирующим течением ХГН с НС и нарушением функции почек (ПН) (таб.11 и рис. 22).102Рисунок 21.

Соотношение экскреции с мочой каспазы-9 и нефрина у больныхХГН (n=74)Величина мочевого показателяVEGF у больных активным ХГН ссохранной функцией почек коррелировала с уровнем протеинурии (Rs=0,673p<0,0001), а у пациентов с почечной дисфункцией и нарушением функции почекстепень снижения VEGF в моче была связана с уровнем креатинина сывороткикрови (Rs=-0,31 p<0,05).У больных с активным прогрессирующим течением ХГН с нарушениемфункции почек, выявлялись и наиболее высокие показатели нефрина в моче (рис.3.16), при этом была получена обратная корреляция между величиной экскреции смочой VEGF и выраженностью нефринурии (Rs=-0,8, p<0,05).103Таблица 11ГруппаобследованныхnНефрин, нг/млКаспаза-9, нг/млVEGF(пг/мл)Здоровые107,9 [1,7; 9,5]31,0 [31,2;31,6]62,2 [54,85-73,5]ХГН с МСХГН с НС23309,5 [7,6; 13] ■16,9 [10,9; 27,8]31,4[31,3; 32,35]33, 0 [32,0; 34,1]73,5[59,4-90,2] ■96,7 [61,0;136,4]1914,8 [10,26,8] *32,8 [31,0; 34,0] *33,2 [32,0; 34,5] *125,2 [94,6179,7] *54,65 [38,771,5]*▲31,0 [31,0;32,0]64,1[53,9-75,6]без ПНс ПН11 20,45 [16,3;49] *▲ХГН(неактивный)207,25 [5,4; 9,8]Экскреция нефрина, каспазы-9 и VEGF с мочой больных ХГН (n=67)Представлены медиана, интерквартильный размах [перцентили 25,75%]р<0,05, * - vs здоровые, ▲- vs больные ХГН с МС (группа I)■- по сравнению с ремиссией ХГН (группа III)Рисунок 22.