Диссертация (Нарушение функции подоцитов и механизмов самозащиты почки - значение в оценке активности и прогноза хронического гломерулонефрита), страница 17

Изменение экскреции нефрина и VEGF с мочой у больных сразличной активностью ХГН104Таким образом, при неуклонном нарастании показателей подоцитарнойдисфункции и нефринурии у больных с НС отмечалось параллельное повышениеэкскреции с мочойфактора выживаемости подоцитов (VEGF) и его резкоеснижение при присоединении почечной недостаточности (рис. 23). Нарушениесоотношения этих биомаркеров и истощение продукции VEGF у больныхпрогрессирующими формами ХГН можно рассматривать как следствие снижениячислаподоцитов–развитияподоцитопениивклубочкахзасчетпрогрессирующей потери подоцитов с мочой, что клинически проявляетсявысокой протеинурией и нарушением функции почек из-за сопутствующегоподоцитопении нарастающего гломерулосклероза.3.4 Результаты иммуногистохимического метода оценки подоцитопении убольных ХГНПрогрессирующая потеря подоцитов в клубочках почек при активныхформах ХГН была подтверждена иммуногистохимическим методом исследованияпочечного биоптата с оценкой числа подоцитов, меченых по ядерному маркеру антигенуопухолиВильмса(WT-1).Установлено,чтоколичествоэкспрессирующих WT-1 ядер у больных с НС было снижено (21 [16, 27,5] кл/срезклубочков) по сравнению с контролем (44 [38; 47] кл/срез клубочка), чтоподтверждает прогрессирующую потерю подоцитов в клубочках почек приактивных протеинурических формах ХГН.

В клубочках почек больных с тяжелымНСвыявленозначительноеобеднениеэкспрессииWT-1,отражающееуменьшение подоцитарного слоя гломерулярного фильтра (рис. 24). Полученныерезультаты представляют особый интерес с точки зрения современных данных отом, что степень подоцитопении является важной детерминатой развитиягломерулосклероза.105Рисунок 23.

Соотношение показателей нефринурии, апоптоза и выживаемости подоцитов у больных ХГН106Рисунок 24. Экспрессия WT-1 в клубочках почек по результатамиммуногистохимического исследованияУ больных с нефротическим синдромом, у которых не было полученоответа на проводимую иммуносупрессивную терапию, степень подоцитопениибыла более выражена (16 [14;20] кл/срез кл), т.е. в случаях, когда количествоподоцитов в клубочках почек снижалось более, чем в 2 раза (более чем 50%), чему больных, у которых удалось достичь ремиссии нефрита в результатепроводимой иммуносупрессивной терапии (30 [23;33] кл/срез кл) – около 31%потери общего числа подоцитов (рис.

25).Выявлена обратная достоверная корреляция выраженности экспрессии WT1 в клубочках, отражающая степень подоцитопении, с величиной протеинурии(Rs = -0,35, p<0,05) и подоцитурии (Rs = -0,47, p<0,05) (рис. 25).107120100Подоцитурия (pdx+/мкл)806040200-201015202530354045WT-1 экспрессияРисунок 25. Оценка выраженности подоцитопении по экспрессии WT-1 убольных ХГН (n=40)Намиполученаформула,позволяющаярассчитыватьстепеньподоцитопении на основании показателя подоцитурии, что может иметьпрактическоезначениедлянеинвазивногомониторированияпроцессовповреждения клубочков.Подоцитопения (%)=61,4727*exp(-0,0046*ПОД), (1)где Подоцитопения – показатель подоцитопении, выраженный в процентах (%);exp – экспонента;ПОД – показатель подоцитурии, выраженный в количестве экспрессирующихподокаликсин клеток в микролитре мочи (метод цитофлоуметрии).Проведенный нами ROC-анализ продемонстрировал, что подоцитурия более20кл/мкл является предиктором выраженной (более 50%) подоцитопении и,соответственно, риска гломерулосклероза, и может использоваться в клинике дляоценки прогноза ХГН (рис.

26).108Рисунок 26. Информативность подоцитурии как маркера подоцитопении(AUC =0,748)1093.5 Исследование факторов «системы самозащиты почки» у больных ХГН3.5.1 Изучение БТШ 70 в моче, ткани почки и уровня анти- БТШ-70-антителв крови больных ХГННаряду с факторами повреждения подоцитов, изучены механизмысамозащиты, противостоящие повреждению/воспалению почечной ткани. Белкитеплового шока (БТШ) выполняют широкий спектр защитных функций в клетке,участвуя в процессах синтеза и репарации поврежденных внутриклеточныхбелков,атакжевыполняяиммунорегуляторнуюфункциювпроцессехронического воспаления. Помимо БТШ27, не менее важную роль в этихпроцессах отводят БТШ70.3.5.1.1 Исследование БТШ-70 в моче больных ХГНУ больных ХГН I и II групп показатель БТШ 70 в моче был выше, чем убольных с ремиссией ХГН и у здоровых лиц (таб.

12). У больных II группы с НСдостоверно выше, чем у больных I группы с МС (рис. 27). Самые высокиепоказатели были отмечены у больных с тяжелым НС, то есть массивнойпротеинурией свыше 10 г/сут, гипоальбуминемией менее 20 г/л (таб. 12).Выявлена прямая корреляция уровня БТШ70 в моче с показателем протеинурии(рис. 28) и креатинина сыворотки крови (Rs = 0,34, p<0,05).Не отмечено достоверных различий по показателю БТШ 70 среди больных сразличными морфологическими типами ХГН. Наиболее высокие показателиэкскреции БТШ70 с мочой отмечались у больных с тяжелым течением НС, удвоих - в сочетании с преходящим нарушением функции почек (ФСГС -1,628нг/мл и МН -2,588 нг/мл).1100,640,62Экскреция БТШ-70 в моче, нг/мл0,600,580,560,540,520,500,480,460,440,420,400,380,36Median25%-75%Min-MaxРисунокЗдоровые27.

ПоказательБТШ70в мочебольных ХГН1234Неакт ХГН ХГН с МС ХГН с НСРисунок 28. Корреляция между показателями БТШ-70 в моче и суточнойпротеинурии у больных ХГН (I и II группы)1113.5.1.2 Исследование БТШ-70 в ткани почек больных ХГНЭкспрессия БТШ-70 в ткани почки была выявлена у всех пациентов сактивным течением ХГН и протеинурией более 1г/сут. Показатель экспрессииБТШ-70 в тубулоинтерстиции коррелировал с показателем БТШ-70 в моче(Rs=0,948 р<0,05), что свидетельствует олокально-почечном происхожденииБТШ70 в моче. БТШ-70 экспрессировался преимущественно в эпителиальныхклетках клубочка - подоцитах и париетальном эпителии Боуменовой капсулы.Помимо клеток клубочков БТШ-70 окрашивался в тубулярном эпителии, клеткахинтерстициального инфильтрата и миофибробластах (рис.

29, 30).Рисунок 29. Экспрессия БТШ-70 в клубочках (париетальный эпителий,подоциты) и интерстиция (клетки стромы, тубулярный эпителий) убольного ХГН с мочевым синдромом (х200)112Рисунок 30. Экспрессия БТШ-70 в клубочках и интерстиции у больного ХГНс нефротическим синдромом (х200)В клубочках почки свечение БТШ-70 было более интенсивным у больных сНС, однако разница не достигла статистической значимости (рис. 31).Интенсивность экспрессии в тубуло-интерстиции (тубулярных эпителиальныхклетках, строме, клетках лимфогистиоцитарного инфильтрата) была достовернобольшей у больных с НС (рис. 32), особенно с почечной дисфункцией, чем убольных с менее выраженной протеинурией (у 70% против 30 %), коррелируя споказателем протеинурии (Rs=0,362 p<0,05) (рис.

33, 34). Эти результаты можнорассматривать как свидетельство напряженности функционирования «системысамозащиты почки» при активном тяжелом течении протеинурических формХГН, ведущем к ремоделированию тубуло-интерстиция и развитию ПН.113Рисунок 31. Интенсивность окрашивания БТШ-70 в клубочках почкибольных ХГН (МС n=15, НС n=24)Рисунок 32. Интенсивность окрашивания БТШ-70 в интерстиции почкибольных ХГН (МС n=15, НС n=24)Интенсивность окрашивания : очаговая экспрессия слабой интенсивности(+),множественныеочагиэкспрессииумереннойинтенсивности(++),множественные очаги экспрессии выраженной интенсивности (+++).В клинической картине у пациентов с наличием в интерстиции экспрессииБТШ70 умеренной и выраженной интенсивности преимущественно отмечалосьтяжелое течение ХГН с выраженным НС и почечной дисфункцией (рис.

33).114Рисунок 33. Показатель БТШ-70 в тубулоинтерстиции почек убольных с сохранной функцией почек и почечной дисфункциейРисунок 34. Экспрессия БТШ-70 в тубулярном эпителии почки больныхактивным ХГН в зависимости от показателя протеинурии (n=39)1153.5.1.3 Исследование антител к БТШ-70 в сыворотке крови больных ХГНИммунорегуляторнаяфункцияБТШ-70былаизученаспомощьюопределения в сыворотке крови больных ХГН уровня анти-БТШ-70 антител.

Кэпитопам БТШ-70, экспресируемым на поверхности иммунных и резидентныхклетокпочкивочагевоспаления,образуютсяанти-БТШ-70антитела.Отражением изменения метаболизма БТШ-70 в клетках почки является характердинамики антител к этому белку в сыворотке крови. Сывороточный уровеньантител к БТШ-70 у обследованных нами (n=82) больных активным ХГН (как смочевым – I гр., так и с НС – II гр.) был значимо выше, чем у пациентов снеактивным течением заболевания (III гр.) (таб.

12 и рис. 35). У больных группыII с НС показатель анти-БТШ70-антител был ниже, чем у больных группы I сменьшей протеинурией (рис. 35). Выявлена обратная корреляция между уровнеманти-БТШ-70 антител и суточной протеинурией (рис. 36), наиболее сильная убольных с тяжелым НС (Rs= -0,974 p<0,05)Таблица 12Показатель БТШ-70 в моче и антител к БТШ70 в сыворотке крови убольных ХГН (n=84)ПоказательГруппаЗдоровые(n=10)I.ХГН с МС(n=34)II.ХГН с НС(n=30)НСссохраннойфункцией почек (n=16)НС с нарушением функциипочек (n=14)III.