Диссертация (Нарушение функции подоцитов и механизмов самозащиты почки - значение в оценке активности и прогноза хронического гломерулонефрита), страница 18

Ремиссия ГН(n=10)*p<0,05Антитела к БТШ- БТШ-7070(нг/мл)(пг/мл)16,4 [15,1;24,6]0,42 [0,40; 0,43]28,8 [18,9; 31,1]0,43 [0,41; 0,45]21,1 [17,5; 29,7]0,46 * [0,43; 0,50]22,7 [17,6;31,36]0,46 [0,42;2,24]20,3 [15,3; 24,3] *0,5 [0,41;2,5]17,6 [12,9;23]0,42 [0,41; 0,43]116Рисунок 35. Анти-БТШ-70 антитела в сыворотке крови больных ХГН (n=82)Рисунок 36. Корреляция между показателями анти-БТШ-70-антител исуточной протеинурии у больных ХГН117Резкое уменьшение антител к поверхностным эпитопам БТШ-70 всыворотке крови выявлялось у больных с активным прогрессирующим течениемнефрита, клинически характеризующимся сочетанием выраженного НС снарушением функции почек (таб.

12 и рис. 35).3.5.2 Исследование противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-1ра) вмоче и Т-регуляторных (противовоспалительных) клеток в биоптатахпочечной ткани больных ХГННаряду с эффекторной системой повреждения/воспаления ткани почки намиизучено противовоспалительное звено «системы самозащиты почки», а именноэкскрециясмочойцитокинаИЛ1-ра-основногоантагониста,противодействующего ИЛ1-β, количество противоспалительных T регуляторныхклеток в почечной ткани и уровень интерлейкина-10.ИЛ-1раявляетсяосновнымантагонистомИЛ-1,продукцияобоихмедиаторов происходит одновременно, имеет очень важное значение вразрешении воспалительного процесса в почке [230].В проведенном исследовании уровень ИЛ-1ра в моче больных с НС (группаII) был выше, чем у больных с меньшей протеинурией (группа I), реиссией ХГН(группа III) и у здоровых лиц, что отражает активацию его синтеза дляограничения воспалительного процесса в почке (рис.

37). Однако при сочетанииНС с нарушением функции почек отмечалось достоверное снижение ИЛ-1ра вмоче, что, по-видимому, является следствием нарастающего дисбаланса впротивовоспалительной системе в этой группе больных.Изучен также основной инактиватор лейкоцитов и резидентных клеток вобласти воспаления – противоспалительный цитокин ИЛ-10. У здоровых лиц и упациентов с ремиссией ХГН (группа III) ИЛ-10 в моче практически необнаруживался (следовые количества). При ХГН с протеинурией от 1 до 3г/сут(группа I) этот показатель в среднем по группе составлял 0,6 [0,1; 1,1] нг/мл. Убольных с нефротическим синдромом (группа II) уровень ИЛ-10 был достовернониже, чем у пациентов с меньшей протеинурией, а у больных с НС и нарушением118функции почек определялись следовые количества ИЛ-10 в моче.

На рис. 37представлено распределение уровней ИЛ-10 в моче в различных группахбольных. Показано истощение продукции ИЛ-10 у больных с нефротическимсиндромом, как результат истощения противовоспалительных механизмов принаиболее активном прогрессирующем течении ХГНИЛ-10 продуцируется противовоспалительными клетками CD4+CD25+(Tрег) клетками [34]. Основным регулятором дифференцировки этого фенотипаклеток является транскрипционный фактор forkhead box P3 (FoxP3). РегуляторныеТлимфоциты подавляют активацию иммунных клеток крови - цитотоксических Тлимфоцитов,Влимфоцитов,NK-клеток,клетокмакрофагальногоряда,дендритных клеток при непосредственном клеточном контакте, а также путемпродукции противовоспалительного ИЛ-10 [105, 180, 204, 234, 270, 295].Одновременно с изучением уровня анти-БТШ-70 антител в сыворотке кровибольных ХГН было оценено количество FoxP3-положительных Т-регуляторныхклеток в интерстициальных инфильтратах почки, учитывая непосредственноеучастие БТШ-70 в активации этого клона Т лимфоцитов в процессе иммунноговоспаления.Экспрессия FoxP3 обнаружена в отдельных клетках интерстициальногоинфильтратата, которые были расценены как Т регуляторные Т лимфоциты.Количество экспрессирующих FoxP3 клеток в инфильтрате было меньше убольных с НС (группа II), чем у пациентов с субнефротической протеинурией(группа I), этот показатель коррелировал с уровнем протеинурии, г/сут (Rs= 0,407 р=0,006).Параллельно количеству FoxP3 клеток у больных II группыснижался и показатель ИЛ-10 в моче.

В этой группе отмечался сниженныйуровень анти-БТШ70 антител в своротке крови (таб. 13 и рис. 38).119Рисунок 37. Экскреция ИЛ-1ра (n=80) и ИЛ-10 (n=84) с мочой больных ХГН120Рисунок 38. Показатели системы самозащиты почки у больных ХГН121Таблица 13Количество Т-регуляторных (FoxP3-положительных) клеток в ткани почки ипоказатель ИЛ-10 в моче больных ХГНПоказательFoxP3 кл./п.зр.ИЛ-10, нг/млI) МС (n=16)8,5 [3; 16] **0,6 [0,1; 1,1]II)НС (n=23)2 [0,44; 4]0 [0;0,05]НС без ПН (n=18)1,55 [0,44; 2]0,05 [0;0,62]НС с ПН (n=5)** р<0,01 по сравнению с ХГН с НС4 [2,2; 4,67]0 (следы)Группа3.5.3 Исследование матриксных металлопротеиназ (-2 и -9) и ТИПМ-2 вмоче больных ХГНВ последние годы убедительно показано, что система металлопротеиназ иих ингибиторов является важной и неотъемлемой частью процессов воспаления иремоделирования в клубочках и тубуло-интерстиции почки при ХГН.В группе больных ХГН с НС (группа II) отмечались достоверно болеевысокие показатели в моче ММП-2 и ММП-9, чем у больных с протеинуриейменьшего уровня (группа I) (таб.

14 и рис. 39)Рисунок 39. Экскреция ММР-2 и ММР-9 с мочой больных ХГН (n=77)122Таблица 14Уровень матриксных металлопротеиназ/ТИМП и противовоспалительныхцитокинов в моче больных ХГН (n=86)ГруппыI. с МСn=23II. НСn=48с НС без ПНn=26ММП-2(нг/мл)0,52(0,2;1,024)ММП-9(нг/мл)0,225[0,212;0,238]1,024 [0,7; 2,05]0,268[0,191;0,312]0,282 *▫[0,234; 0,336]202,4[112;305]263,27*▫(140,24–328,36)0 [0;0,07]0,71 [0,16; 2,05]0,05 [0;0,62]1,22 [0,16;2,85]0,8 [0,46; 1,25]ТИМПИЛ-10, нг/мл2,нг/мл174,88 *0,1 [0;1,1](82,93–258,45)ИЛ-1-ра, нг/мл0,4[0,06;0,82]с НС и ПНn= 223,5*▫•[1.93; 7,66]0,251[0,221;0,299]98,30•(52,64158,57)00,4 [0,2;1,33]Здоровыеn= 120,626[0,273;0,717]0,216(0,165-0,234)42,54(29,0392,87)00,21 [0,07;0,48]0,75 [0,36;1,41]0,212(0,182;0,227)III.

Ремиссия ГН96,90 [0;0,25]0,44 [0,24;1,15][38,5;213]* p<0,05 по сравнению со здоровыми, ▫ p<0,05 по сравнению с группой I,• p<0,05 по сравнению со II группой, ◦ p<0,05 по сравнению с группой IIIУ больных ХГН с наиболее тяжелым течением – НС и почечнойдисфункцией уровень в моче ММР-2 достоверно повышался, в то время какММП-9 снижался, у отдельных пациентов - даже ниже уровня здоровых лиц (рис.39).Наряду с ММП-2 отмечались более высокие показатели в моче тканевогоингибитора матриксной металлопротеиназы-2 у больных с НС (гр.

II), чем убольных с мочевым синдромом (группа I). Однако показатель ТИПМ-2значительно снижался при присоединении к нефротическому синдрому почечнойдисфункции (рис. 40).123Рисунок 40. Показатель ТИМП-2 в моче больных ХГН (n=79)124Рисунок 41. Показатели матриксных металлопротеиназ/ТИМП в моче больных ХГН (n=77)125Таким образом, у больных с активным течением ХГН имеют местоизменения в функционировании системы матриксных металлопротеиназ иингибиторов:. Характер и степень изменения этих факторов зависели от уровнясуточной протеинурии и степени нарушения функции почек. Установлено, чтопри прогрессирующем течении ХГН с почечной дисфункцией нарастаетдисбаланс между компонентами системы протеолиза ММП-2 и ТИМП-2 сдальнейшим ростом уровня ММП-2 и значительным снижением его ингибитора ТИМП-2, что имеет неблагоприятное значение для прогрессирования болезни иклинически проявляется НС и почечной дисфункцией (рис.

41).3.6 Прогностическое значение исследованных показателейПолученные результаты изучения факторов повреждения/воспаления ипротиводействующей им «системе самозащиты почки» при ХГН служатобоснованием определения их значения как критериев прогноза заболевания иответа на иммуносупрессивную терапию. С целью оценки прогностическогозначения изученных факторов в отношении ответа на иммуносупрессивнуютерапию был проведен проведен корреляционный анализ между каждымпоказателем и ответом на терапию: достоверные корреляции были установленыдля показателей нефринурии, подоцитурии, уровня VEGF в моче и антител кбелку теплового шока 70 в сыворотке крови (таб. 15).Наиболее тесная достоверная связь была установлена для показателянефринурии.

У 9 из 11 (82%) больных с низкой (< 17нг/мл) экскрецией нефринас мочой ремиссия ХГН была достигнута в течение 6 мес. лечения, причем у 5больных этой подгруппы НС купирован достаточно быстро - в течение 4 месяцев.У 8 из 12 (67%) больных с высокой нефринурией (>17нг/мл) не был получен ответна, казалось бы, адекватную терапию различными иммуносупрессивнымипрепаратами (включая введение сверхвысоких доз преднизолона и циклофосфана,лечение циклоспорином и микофенолата мофетилом), проводимую в течениедлительного срока от 9 мес.

до 2,5 лет (рис. 42).126Таблица 15Связь мочевых показателей подоцитарной дисфункции и самозащиты почекс ответом на иммуносупрессивную терапиюПоказательКорреляция, рАнтитела к БТШ 70Rs=0,489, p<0,01ПротеинурияRs= - 0,4, p<0,01ПодоцитурияRs= - 0,485, p<0,05НефринурияRs= - 0,93, p<0,01БТШ 27Rs= - 0,21, p=0,49ИЛ-6Rs= - 0,08, p=0,61ИЛ-10Rs=0,19, p=0,28БТШ 70Rs= - 0,08, p=0,62ИЛ-1раRs=0,04, p=0,82Каспаза-9Rs = -0,09, p=0,57VEGFRs=0,39, p=0,01ММР-2Rs =0,4, p=0,2ММР-9Rs = 0,37, p=26Такая же тенденция была получена и для показателя подоцитурии:купирование нефротического синдрома и достижение ремиссии в течениеближайших 6 мес. наблюдались у больных с меньшими показателямиподоцитурии.

В то же время у большей части больных (70%) с высокимиисходными уровнями подоцитурии НС характеризовался торпидным течением127несмотря на применение тех же схем иммуносупрессивной терапии (включая ПЗи ЦФА, циклоспорин А, препараты микофеноловой кислоты, ритуксимаб)втечение длительного срока от 9 мес. до 3 лет. (рис. 42)Для определения информативности показателя нефринурии и подоцитурии воценке прогноза у больных с НС были построены ROC-кривые.Характеррасположения кривой и высокие показатели площади под кривой (длянефринурии AUC=0,864, для подоцитурии AUC=0,846) свидетельствует овысокой информативности изученных показателей в прогнозировании ответа наиммуносупрессивную терапию в течение 6 мес., который заключается вуменьшениипротеинурииикупированииНС,иследовательно,болееблагоприятным течением заболевания (рис.