Диссертация (Нарушение функции подоцитов и механизмов самозащиты почки - значение в оценке активности и прогноза хронического гломерулонефрита), страница 15

Схема введения пептида МСР-1 (65-76)Всем пациентам проводилась нефропротективная и антигипертензивнаятерапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (и-АПФ) илиблокаторами рецепторов ангиотензина (БРА),каналов,бета-блокаторами,антагонистами кальциевыхальфа-адреноблокаторами,атакжегиполипидемическая терапия (статины – симвастатин, аторвастатин).Исследование мочевой экскреции МСР-1 и TGF- проводили методомELISA (МСР-1 Bioscience, Austria), Динамику суточной протеинурии и цитокинов(МСР-1 и TGF-β) в моче в течение первого курса лечения оценивали 1 раз в 7днейсравнивали с результатами исследования ИЛ-8 и ИЛ-10 в сыворотке кровиметодом проточной флуометрии (метод Immulite). При повторных курсахвведения Инграмона показатели протеинурии, МСР-1, TGF-β, ИЛ-10, ИЛ-8исследовали перед введением препарата (1 раз в месяц).812.4 Методы статистической обработкиАнализ полученных результатов проводили с использованием методоввариационной статистики с помощью программных пакетов STATISTICA 6,0 иSPSS 23.

Для описания клинико-лабораторных данных, а также показателейподоцитарной дисфункции и «системы самозащиты почки» рассчитывалисьмедиана и интерквартильный размах, включающий 25-й и 75-й процентили.Применены непараметрические критерии для попарных и множественныхсравнений. При сравнении двух независимых групп использовали U-критерийМанна –Уитни. Для сравнения трех независимых групп и более использовалиранговый анализ вариаций Краскел-Уоллис ANOVA. Для выявления и оценкисвязей между исследуемыми показателями - непараметрический метод ранговойкорреляции Спирмена, а также метод Каплан-Майер. Для оценки информативностиизученных показателей проведен ROC-анализ и рассчитана площадь под кривой(AUC) для каждого показателя.

Различия считали достоверными при значенииp<0,05.82ГЛАВА 3Результаты исследования3.1 Показатели подоцитарного повреждения у больных ХГН3.1.1 Экскреция нефрина с мочой больных ХГНУровень нефринурии в группах больных активными протеинурическимиформами ХГН (I, II гр.) был выше, чем у больных с ремиссией заболевания (IIIгр.) и у здоровых, а у больных с НС (II гр.) значимо выше, чем у больных ссубнефротическим уровнем ПУ (I гр.).

Наиболее высокий уровень нефринурииотмечался у пациентов с тяжелым нефротическим синдромом («большой»протеинурией более 10 г/сут, снижением уровня альбумина сыворотки менее 20г/л) (таб. 5).Таблица 5Показатель нефринурии у больных хроническим гломерулонефритомГруппыnобследованныхЗдоровые10ХГН I группа(с выраженным МС) 18ХГН II группа(НС)38Умеренный НС28Тяжелый НС1018ХГН III группа(ремиссия) - p<0,05 по сравнению со здоровыми игруппами I, IIНефринурия,(нг/мл)7,9 [1,7; 9,5]9,5 [7,6; 13]16,9 [10,9; 27,8] 16,6 [10,45;27,3]17,8[16,1;37,5]7,25 [5,4; 9,8]группой I, p<0,01 по сравнению сМежду показателем нефринурии и величиной суточной ПУ у больных ХГНI и II групп (Rs=0,27, p<0,05) установлена корреляция со слабой силой связи (рис.6).836050нефринурия нг/мл403020100-101,002,423,905,396,968,8018,40Суточная протеинурия (г/сут)Рисунок 6.

Корреляция между протеинурией и нефринурией.Учитывая важную роль межподоцитарной щелевой диафрагмы в механизмахгломерулярной проницаемости, экскреция нефрина с мочойболее детальнопроанализирована у больных II гр. с НС - с клинически наиболее выраженнымпроявлением повреждения гломерулярного фильтра.Для определения значения величины нефринурии как показателя степениподоцитарной дисфункции и критерия активности/прогрессирования ХГН былвыбран дискриминационный уровень (17 нг/мл), превышающий показательмедианы среди всех больных ХГН (рис. 7). Группы больных ХГН с показателямиНУ выше и ниже этого уровня достоверно не различались по выраженностинефротического синдрома (таб.

6).84Рисунок 7. Распределение показателя нефринурии у больных ХГН с НС(медиана 17нг/мл) (n=74)У 19 из 38 (50%) больных с НС отмечались высокие значения экскрециинефрина - более 17 нг/мл (высокий уровень), у другой половины больных уровеньнефринурии был менее 17нг/мл (низкий уровень). Среди пациентов с высокойнефринурией в 3 раза чаще, чем с низкой отмечалось прогрессирующее течениенефрита, в том числе у 7 из 19 в сочетании с артериальной гипертензией инарушением функции почек, включая остронефритический синдром. Кроме того,у этих больных предшествующий период существования НС был болеедлительным (в среднем около 9 мес. против 5 мес.

у пациентов с низкимипоказателями нефринурии, p<0,01) (рис. 8). Полученные данные свидетельствуюто том, что повреждение подоцитов было более тяжелым при пролонгированномповреждении - у больных с длительно персистирующим нефротическимсиндромом.85Таблица 6Клинико-лабораторная характеристика больных ХГН IIгр. (с НС) взависимости от показателя нефринурии (n=38)Показателидостоверность различийНефринурияНефринурия<17нг/мл17нг/млn= 19n= 19Суточная протеинурия, г/сут4,24 [3,1; 6,48]5,0 [2,86; 6,3]p=0,71Альбумин сыворотки, г/дл2,71 [2,3; 3,49]3,1 [2,1; 3,3]p=0,96Общ. белок сыворотки, г/дл4,97[4,2; 5,7]5,1 [4; 5,5]p=0,83%2 из 19 (10,5%)7 из 19 (36,8%)p=0,06Длительность НС, мес.5 [1;8,5]9 [6;17]<0,0018Количество больных с ОНС,Различия между двумя группами оценивались с помощью критерия Манна-Уитни, почастоте биноминального признака – критерия ФишераРисунок 8.

Длительность нефротического синдрома у больных ХГН(n=38) с разным уровнем нефринурииМы оценили экскрецию нефрина с мочой в зависимости от наличия ираспространенности склеротических изменений в клубочках почек, рассчитанныхпо проценту склерозированных клубочков. Так, не отмечено достовернойкорреляции между уровнем нефрина в моче и процентом склерозированных86клубочков (Rs=-0,32, р=0,13).

Повышенные значения нефринурии у больных свысоким процентом склерозированных клубочков в биоптате (более 50%), повидимому, отражают продолжающееся повреждение сохранившихся подоцитов игломерулярного фильтра (что также находит подтверждение в сохранениивысокой протеинурии) (рис.

9)Рисунок 9. Нефринурия у больных активными протеинурическимиформами ХГН в зависимости от выраженности гломерулосклероза (n=33)У больных с активным течением ХГН(как во II, так и в I группе)нефринуриябыла значимо выше (16,1 [12,5;27,8] нг/мл) при наличииартериальнойгипертензии,чемупациентовснормальнымицифрамиартериального давления (10 [8,4;14,6] нг/мл), p<0,01. Выявлена прямаякорреляция между показателяминефринурии и цифрами систолического идиастолического артериального давления(таб. 7). Та же закономерностьполучена и у больных с неактивным течением ХГН: при одинаково низкой ПУпоказатель нефринурии был достоверно выше у больных с артериальной87гипертензией (9,3 [7,7; 11,0] нг/млvs 6,0 [1,2-6,8] нг/мл у пациентов снормальными показателями артериального давления, р<0,01).Эти результаты подтверждают данные о дополнительном повреждающемвоздействии системной артериальной гипертензии, а также внутриклубочковогодавления на подоциты и экспрессию генов белков щелевой диафрагмы, в томчисленефрина, продемонстрированные во многих исследованиях придиабетической нефропатии и гипертоническом нефроангиосклерозе [25, 70, 94,327].

Установлено, что внутриклубочковая гипертензия может приводить кмеханическому растяжению подоцитов, повреждать целый комплекс адгезивныхбелков, укрепляющих подоциты на БМК, и разрушать компоненты щелевойдиафрагмы [174]. Кроме того, на поверхности подоцитов обнаружены рецепторык ангиотензину I и II типа, и введение ангиотензина в эксперименте у крыс,помиморазвитияартериальнойгипертензии,сопровождалосьапоптозомподоцитов и уменьшением экспрессии нефрина [130].

Введение крысам другогокомпонента ренин-ангиотензиновой системы (РААС) - альдостерона такжевызывало подоцитарное повреждение и снижение экспрессии нефрина, какполагают,засчетусиленияокислительныхпроцессовиактивациифосфориллирования белков [277]. Следовательно, наряду с факторами воспалениязначительное повреждающее воздействие на подоциты может оказыватьактивированная, в том числе локальная внутрипочечная РААС.3.1.2 Уровень подоцитурии у больных хроническим гломерулонефритомПомимо белка щелевой дифрагмы нефрина методом цитофлоуметрии сиспользованием антител к поверхностному антигену подоцитов подокаликсинубыла изучена экскреция с мочой слущенных подоцитов и их фрагментов подоцитурия (рис.

10).88Рисунок 10. Цитограммы осадка мочи (метод цитофлоуметрии) у больныхХГН с различной выраженностью протеинурииТак же, как и уровень нефринурии, величина подоцитурии была достоверновыше у пациентов с активным течением ХГН, чем у пациентов с ремиссиейзаболевания и у здоровыхлиц (таб. 8). У больных с НС (группа II) этотпоказатель был выше, чем у пациентов с субнефротической протеинурией (I гр.).Особенно высокие значения отмечались при тяжелом течении НС, свидетельствуяо нарушении целостности гломерулярного барьера и об активном слущиванииподоцитов в мочевое пространство при массивной протеинурии (таб. 8).Как и для нефринурии, выявлены достоверные корреляции показателяподоцитурии с величиной протеинурии, а также длительностью персистированиянефротического синдрома, что свидетельствует о нарастающей со временемтяжести повреждения подоцитов у больных с НС (таб.

8). Между показателямиподоцитурии и нефринурии отмечена сильная прямая связь, подтверждающая этоположение (Rs=0,9, p<0,05).89Таблица 7Взаимосвязь показателей подоцитарного повреждения - подоцитурии,нефринурии, уровня в моче БТШ27 с лабораторными признакамиактивности ХГНПоказательПодоцитурияНефринурияБТШ-27Протеинурия, г/сутRs =0,23, p<0,05Rs =0,27, p<0,05Rs=0,297,p<0,05Альбумин сыворотки крови, Rs=-0,38,г/лp<0,001Rs=-0,27, p<0,05Rs=-0,356,p<0,05Эритроцитурия(выраженность)Rs=0,13, p=0,52Rs =-0,26, p<0,05Rs=0,03, p=0,8Креатинин сыворотки, мг/длRs=0,09, p=0,56Rs=0,49, p<0,001Rs=0,03, p=0,86CКФ мл/мин, в пробе Реберга Rs=0,01, P=0,89Rs =-0,11, p=0,7Rs=-0,18,p=0,32АД сист.

мм рт. стRs= 0,22, Р=0,13Rs =-0,3, p<0,05Rs=0,07, p=0,7АД диаст. мм рт. стRs= 0,27, Р=0,1Rs =-0,41, p<0,05Rs=-0,3, p=0,09длительность НС, месRs= 0,42, Р<0,05Rs =0,4, p<0,05Rs=0,16, p=0,31Таблица 8Показатель подоцитурии у больных хроническим гломерулонефритомГруппыобследованныхЗдоровыеХГН I группа(с выраженным МС)ХГН II группа(НС)Умеренный НСТяжелый НСХГН III группа(ремиссия)10Подоцитурия,(pdx+кл/мкл)0[0;0,6]235,45 [2,5;18,3]3828102012,0 [7,0;35,0] 8,0 [4,2;15,5]36,5[9,0; 80,3]5,4[1,0;9,43]n - p<0,05 по сравнению со здоровыми и группой I, p<0,01 по сравнению с группами I, II90Однако в отличие от показателя нефринурии для подоцитурии не былоустановлено достоверных корреляций с величиной креатинина, скоростиклубочковой фильтрации и артериального давления (таб.

7). Таким образом,величина подоцитурии напрямую зависела только от выраженности протеинурии.3.1.3 Уровень белка теплового шока 27 в моче больных ХГНКроме непосредственных маркеров повреждения подоцитов (нефринурии иподоцитурии) была изучена экскреция с мочой БТШ 27, который рассматривают внастоящее время как один из маркеров подоцитарного стресса.У больных группы I показатель БТШ 27 в моче в среднем не отличался оттакового у больных с ремиссией ХГН и у здоровых лиц. Достоверное увеличениеэкскреции БТШ27 с мочой отмечалось у больных группы II с НС, особенно притяжелом течении НС (высокой протеинурией более 10 г/сут, снижением уровняальбумина сыворотки менее 20 г/л) (таб. 9).Таблица 9Показатель БТШ-27 в моче больных хроническим гломерулонефритомПоказательIII.ГруппаЗдоровые(n=10)I.ХГН с МС(n=34)II.ХГН с НС(n=30)умеренный НС(n=23)тяжелый НС(n=7)III.