Диссертация (Нарушение функции подоцитов и механизмов самозащиты почки - значение в оценке активности и прогноза хронического гломерулонефрита)

Министерство здравоохранения Российской Федерациифедеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образованияПервый Московский государственный медицинский университет имениИ.М.Сеченова (Сеченовский Университет)На правах рукописиЧеботарева Наталья ВикторовнаНАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОДОЦИТОВ И МЕХАНИЗМОВСАМОЗАЩИТЫ ПОЧКИ: ЗНАЧЕНИЕ В ОЦЕНКЕ АКТИВНОСТИ ИПРОГНОЗА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА14.01.29 – «Нефрология»14.01.04 – «Внутренние болезни»Диссертацияна соискание ученой степени доктора медицинских наукнаучные консультантыдоктор медицинский наук, профессорБобкова Ирина Николаевнадоктор медицинский наук, профессорЛысенко Лидия ВладимировнаМосква – 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………..ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………….5161.1. Подоцитарное повреждение. Маркеры подоцитарного повреждения прихроническом гломерулонефрите………………………………………………... 161.1.2. Строение и функция фильтрационного барьера……………………..171.1.3. Ответ подоцитов на повреждение. Подоцитурия…………………….

171.1.4. Нефринурия…………………………………………………………….. 211.1.5. Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) при ХГН……...1.2.Механизмыподоцитопении–основной22детерминантыгломерулосклероза……………………………………………………………...251.3. Факторы повреждения клубочков почек при ХГН………………………281.3.1. Моноцитарный хемотаксический протеин-1 (МСР-1)…………………281.3.2. Интерлейкин-6……………………………………………………………..311.3.3. Матриксные металлопротеиназы (ММП)………………………………..321.4. «Система самозащиты почки»……………………………………………351.4.1. Внеклеточная защита: ингибиторы воспалительных медиаторов……371.4.1.1 Антагонист рецептора интерлейкина-1 (IL-1рa)…………………….381.4.1.2. Инактиваторы лейкоцитов и резидентных клеток: ИЛ-10…………421.4.1.3.

ИЛ-10 в лечении экспериментального гломерулонефрита………...441.4.1.4. Роль регуляторных иммунных клеток в механизмах «самозащитыпочки»…………………………………………………………………..461.4.2. Внутриклеточная защита: белки теплового шока………………………481.4.2.1. Белки теплового шока 27…………………………………………….491.4.2.2. Белки теплового шока 70……..……………………………………521.4.2.3. Роль БТШ 70 в Т клеточной регуляции хроническоговоспаления………………………………………………………………………... 551.4.3. Стратегии, направленные на усиление «системы самозащитыпочки»………………………………………………..............................................5831.5. Заключение…………………………………………………………………... 61ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…..………………692.1. Характеристика обследованных больных…………………………………. 692.2. Специальные методы обследования……………………………………….. 722.2.1. Определение экскреции молекулярных факторов повреждения и«системы самозащиты почки» в моче с помощью ELISA……………………2.2.2.Определениеподоцитовиихфрагментов72вмоче……………………………………………………………………………….. 732.2.3.

Определение антител к БТШ-70 в сыворотке крови…………………752.2.4. Определение экспрессии факторов «системы самозащиты» спомощью иммуногистохимического метода в ткани почки…………………..2.3.МетодыоценкиблокирующегоантипротеинурическогоэффектыдействияМСР-1,у75препарата,больныхХГН………………….…………………………………………………………….772.4. Методы статистической обработки………………………………………81ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………. …………………….….823.1.

Показатели подоцитарного повреждения у больных ХГН……………...823.1.1. Экскреция нефрина с мочой больных ХГН………………………..823.1.2. Уровень подоцитурии у больных ХГН………………………………873.1.3.Уровеньбелкатепловогошока27вмочебольныхХГН………………………………………………………………………………..3.1.4.Соотношениенефринурии,показателейподоцитуриииБТШподоцитарного27в90повреждения:мочебольныхХГН……………………………………………………………………………..943.2.

Значение воспалительных цитокинов как факторов повреждения убольных ХГН…………………………………………………………………….3.2.1.Уровеньмоноцитарногохемотаксическогопротеина-1и954интерлейкина-6 в моче больных ХГН…………………………………………953.3. Экскреция факторов апоптоза/выживаемости подоцитов у больныхХГН……………………………………………………………………………....993.4. Результаты иммуногистохимического метода оценки подоцитопении убольных хроническим гломерулонефритом…………………………………..1033.5. Исследование факторов «системы самозащиты почки» у больныхХГН……………………………………………………………………………...1083.5.1.

Исследование белка теплового шока 70 в моче и ткани почки иуровня антител к БТШ-70 в сыворотке крови больных ХГН………………..1083.5.2. Исследование БТШ-70 в моче больных ХГН…………………………..1083.5.3 Исследование БТШ-70 в ткани почек больных ХГН…………………..1103.5.4 Исследование антител к БТШ-70 в сыворотке крови больныхХГН……………………………………………………………………………....1143.5.5 Исследование противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-1ра) вмоче и Т-регуляторных (противовоспалительных) клеток в биоптатахпочечной ткани больных ХГН…………………………………………………1163.6 Исследование матриксных металлопротеиназ (-2 и -9) и ТИМП-2 вмоче больных ХГН……………………………………………………………...1203.7 Прогностическое значение исследованных показателей …………….....1243.8Результатыпримененияпрепарата,блокирующегоэффектымоноцитарного хемотаксического протеина -1 (Пептид X МСР)576)………………………………………………………………………………...1333.9 Клинические примеры…………………………………………………… 139Глава 4.

ОБСУЖДЕНИЕ……………………………………………………….. 151Глава 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………….. 163ВЫВОДЫ……………………………………………………………………….166ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………..169СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………..170СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………….1725ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыПроблема хронического гломерулонефрита (ХГН) относится к одной изкардинальных проблем нефрологии и внутренней медицины в целом в связи свысокой распространенностью поражения почек среди населения, в том числемолодой, трудоспособной его части, серьезностью прогноза и недостаточнойразработанностью вопросов патогенеза и, следовательно, лечения.Центральное значение в изучении патогенеза ХГН имеет расшифровкамеханизмов реализации процессов воспаления в почке как основы активностиХГН, наиболее информативным клиническим признаком которого по-прежнемусчитают протеинурию и нефротический синдром (НС).Согласносовременнымпредставлениямуниверсальныммеханизмомразвития протеинурии является дисфункция подоцита - ключевого компонентагломерулярного барьера.

Уточнены многие клеточно-молекулярные измененияподоцитов, лежащие в основе массивной протеинурии/нефротического синдрома,и роль подоцитопении в качестве важной детерминанты формированиягломерулосклероза. Так, в эксперименте на животных моделях гломерулонефритаи в культуре гломерулярных клеток показано, что подоцитарное повреждениесопровождается распластыванием подоцитов, их апоптозом, отделением от БМКи слущиванием в мочу с появлением в моче целых клеток (подоцитурия) иструктурных подоцитарных белков. В результате происходит потеря общей массыподоцитов в клубочке, что при ограниченной способности их к пролиферацииведет к развитию подоцитопении и склероза [154, 156, 242].

По даннымотдельных экспериментальных исследований уровень экскреции с мочой нефрина(главногобелковогокомпонентащелевойдиафрагмыподоцитов)иподокаликсина (поверхностного белка ножек подоцитов) пропорционаленстепени гломерулярного повреждения, являясь одним из ранних маркеровподоцитарной дисфункции [110,111,112, 222, 269].6ПовреждениеподоцитовприХГНсопровождаетсяактивациейпротиводействующих ему механизмов, обозначаемых как «система самозащиты»почки». Несостоятельность этих механизмов, в первую очередь нарушениефункции белков теплового шока (БТШ-27, БТШ-70), выполняющих в нормефункцию поддержания белковой структуры подоцитов и других клеток, а такжеобеспечения их противовоспалительного потенциала, во многом определяеттемпы прогрессирования ХГН [284,307].

На экспериментальных моделяхгломерулонефрита показано, что нарушения «системы самозащиты почки» тесносвязаны с изменением соотношения провоспалительных (ИЛ-6, МСР-1) ипротивовоспалительныхцитокинов(ИЛ-10,ИЛ-1ra),матриксныхметаллопротеиназ и их ингибиторов, а также факторов апоптоза/ выживаемостиподоцита (сосудистый эндотелиальный фактор роста -VEGF, каспаза-9).Подоцит является связующим звеном и в реакциях фиброзного ремоделированиятубуло-интерстиция, не только за счет нефротоксического действия протеинурии,нотакжечерезприобретениетубулярнымиэпителиальнымипровоспалительного и профиброгенного фенотипа.клеткамиТак, установлено, чтовеличина тубуло-интерстициального фиброза (ТИФ более 20% при измеренииметодомморфометрии)вбольшейстепени,чемвыраженностьгломерулосклероза, коррелирует с уровнем креатинина сыворотки крови искоростью клубочковой фильтрации [154,156].Патогенетическая роль протеинурии при ХГН в активации факторовповреждения и механизмов «системы самозащиты почки» в клиническихусловиях изучена недостаточно.

В то же время расшифровка этих нарушений наоснове изучения биомаркеров в ткани почки, сыворотке крови и моче на разныхэтапах течения ХГН имеет значение не только для понимания механизмов егопрогрессирования, но и для разработки таргетного воздействия на эти механизмыс целью торможения развития почечной недостаточности.7Cтепень разработанности темыИзучениеролиподоцитоввмеханизмахразвитияпротеинурииипрогрессирования ХГН является предметом пристального внимания научныхисследований в настоящее время. Проводится поиск наиболее информативных«биомаркеров», определение которых позволит мониторировать выраженностьподоцитарного повреждения и структурно-функциональных нарушений в почке.Существенный вклад в изучение данной проблемы внесли группы исследователейиз Японии [110,111,112, 222, 269], которые показали, что мере нарастанияактивности нефрита увеличивается экскреция с мочой подоцитов и ихструктурных белков (нефрина, подоцина, подокаликсина).