Диссертация (Нарушение функции подоцитов и механизмов самозащиты почки - значение в оценке активности и прогноза хронического гломерулонефрита), страница 13

Для оценки локальныхмеханизмов самозащиты ткани почки имеет значение не только определениеабсолютного количества противовоспалительных факторов в моче и ткани почки,но и расчет отношения факторов воспаления и защиты. Дефицит некоторыхфакторов тканевой самозащиты может определяться существованием генногополиморфизма и индивидуальными различиями в секреции их иммуннымиклетками. Так, например, при носительстве определенных аллелей генов ИЛ-1ра и65ИЛ-10 низкая степень экспрессии защитных медиаторов при воспалениипредрасполагает к развитию тяжелых прогрессирующих форм заболеваний почек.Поиск ключевых протективных медиаторов и их возможных сочетаний,способных модулировать воспаление в почке и «переключать» течение процесса всторону разрешения и выздоровления, представляет собой важный аспект дляразработкиэффективноголечения.Усилениеэндогенныхпротективныхмеханизмов путем введения противовоспалительных факторов может лежать восновеновойстратегиитерапевтическоговмешательства.Применениепротективных факторов при экспериментальных заболеваниях привело кхорошемуэффекту,предпринимаютсяпротивовоспалительнымимолекуламипопыткилечения(рекомбинантныминекоторымиИЛ1-ра,ИЛ-10,белками теплового шока) иммуно-опосредованных заболеваний человека.

Однакодля их широкого клинического применения при ХГН необходимы дальнейшиеисследования.66Рисунок 1. Роль БТШ-70 в активации NF-kB.Рисунок 2. Роль БТШ70 в передаче сигнала трансформирующего факторароста-β67Рисунок 3. Роль БТШ-70 в передаче сигнала через систему стресс-киназ68РиРисунок 4. Роль БТШ-70 в противовоспалительном ответе69Глава 2Материалы и методы исследования2.1 Характеристика обследованных больныхВ исследование включено 159 больных ХГН, клинически протекающегопреимущественноспротеинуриейинефротическимсиндромом(протеинурические формы ХГН): 73 женщины (45,9%) и 86 мужчин (54,1%) ввозрасте от 16 до 74 лет (в среднем 35,0 [25-50] лет), наблюдавшихся в клиникенефрологии, внутренних и профессиональных болезней им.

Е.М. Тареева,Университетской клинической больнице №3 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) с 2009 по 2016годы.У 105 пациентов (66%) с ХГН диагноз был подтвержден морфологически. У53 больных обнаружена морфологическая картина, характерная для истинныхпротеинурическихформхроническогогломерулонефита(истинныхподоцитопатий): у 21 – мембранозная нефропатия (МН), у 4 – нефрит сминимальнымигломерулосклерозизменениями(ФСГС);мембранопролиферативный(МИ),у(МКГН-у199–МПГН).–фокально-сегментарныймезангиокапиллярныйУ41больногоГН-выявленмезангиопролиферативный ГН (МезПГН) и у 11 –нефросклероз. Определениеморфологическойформыиммуногистохимическогонефритаспомощьюисследованиясветовойтканимикроскопии,почкииэлектрономикроскопического исследования почечных биоптатов выполнялись врамках стандартного обследования пациентов с ХГН на кафедре патологическойанатомии д.м.н.

профессором В.А. Варшавским.Все пациенты по степени активности ХГН и уровню протеинурии былиразделены на 3 группы.70Группу I (с мочевым синдромом - МС) составили 57 пациентов спротеинурией от1 до 3г/сут без формирования нефротического синдрома: 41больной, у которых МС развился в дебюте и персистировал в среднем в течениепоследующих 4 [2;7] месяцев до исследования, у 16 больных после дебютазаболевания с НС заболевание в дальнейшем протекало с МС.Клиническибольные I группы характеризовались протеинурией (ПУ) субнефротическогоуровня(всреднем1,9[1,4;3,2]г/сут)безбиохимическихпризнаковнефротического синдрома; у 33 из 57 больных ПУ сочеталась с малой илиумеренной эритроцитурией (в среднем 6 [3;25]в п.зр.).

Артериальнаягипертензия (систолическое артериальное давление от 150 до 190 мм рт. ст.,диастолическое артериальное давление от 100 до 110 мм рт. ст.) выявлялась у 15больных. Уровень креатинина в среднем по группе составил 1,06 [0,8;1,5]мг/дл,скорость клубочковой фильтрации - 90 [60;117] мл/мин.В группу II (с нефротическими синдромом – НС) включен 71 больной.

Убольных этой группы наблюдалась различная выраженность НС (ПУ от 3,2 до 22г/сут, альбумин сыворотки крови от 31,8 г/л до 16,8г/л), у 24 больных отмечалсятяжелый нефротический синдром с отеками до степени анасарки, наличиемполостных отеков, ПУ составляла 10,0 [7,3;16,0] г/сут, альбумин менее 20г/л, у 47пациентов НС был умеренным (ПУ-5,54 [3,4;7,9] г/сут).У 25 больных НС протекал с нарушением функции почек (повышениекреатинина сыворотки крови от 1,27 мг/дл до 3,28 мг/дл (1,94 [1,4;2,42] мг/дл,снижение СКФ 42 [30;50] мл/мин), у 13 из них с наиболее активным течением НСсочетался с остронефритическим синдромом (ОНС) (эритроцитурия от 20 до 100 вп.зр., систолическое артериальное давление от 150 до 200 мм рт.

ст,диастолическое артериальное давление от 100 до 120 м рт. ст., с нарушениемфункции почек (креатинин от 1,37 до 3,28 мг/дл, СКФ – от 26 до 56 мл/мин).Группу III (ремиссия ХГН) составил 31 больной с ремиссией нефрита послеуспешной иммуносупрессивной терапии. У больных этой группы выявляласьнебольшая ПУ 0,48 [0,157;0,78] г/сут, у 16 из них – изолированная, у 15 – в71сочетании с минимальной или умеренной эритроцитурией (в среднем 6 [1;20] вп.зр.). Артериальная гипертония (систолическое артериальное давление от 140 до170 мм рт.

ст., диастолическое артериальное давление от 95мм рт. ст. до 100 ммрт. ст.) отмечалась у 10 больных. Функция почек у 20 больных была сохранна, у11 отмечались признаки почечной дисфункции: СКФ (48 [36;66] мл/мин),креатинин сыворотки крови 1,7 [1,32; 2,26] мг/дл. Клиническая характеристикагрупп представлена в таб.1.В группу контроля вошли 20 практически здоровых лиц (10 женщин и 10мужчин) от 20 до 41 года (в среднем 31 [28 -37] лет) без протеинурии,нормальным артериальным давлением и сохранной функцией почек.Таблица 1Клинико-лабораторная характеристика обследованных больных ХГНГруппаПоказателиСуточная ПУ,г/сутЭритроцитурия,в п.зр.Альбуминсыворотки, г/лОбщий белоксыворотки,г/лКреатининсыворотки,мг/длСКФ(по Ребергу),мл/минСАД,мм рт.ст.ДАД,мм рт.ст.Группа I(МС)n=57Группа II(НС в целом)n=71умеренныйНСn=47Тяжелый НСn=24III группа(ремиссия)n=311,9 [1,4;3,2]6,12 [4,37;10,0]5,54 [3,4;7,9]10,0 [7,3;16,0]6 [3;25]8 [2;30]5[2,11]8[3;16]0,48[0,157;0,78]6 [1;15]39,8[37,5; 42,4]63,2[59,7;68,7]25,6 [21,3; 30,7]43,9[39,2; 50,6]28,7[25,0; 31,0]46,9[42,5; 51,6]19,0[17,5; 20,0]37,9[33,6; 37,7]43,8[41,2; 46,1]67,8[65,2; 71,9]1,1[0,85; 1,65]1,06[0,8; 1,5]1,0[0,72; 1,4]1,25[0,9; 1,93]1,03[0,84; 1,5]87,3[55,0;114,5]130,0[125,0;140,0]80,0[80,0; 90,0]90,0[60,0;117,0]135,0[120,0; 160,0]101,0[76,0; 134,0]65,3[43,0; 98,8]76,0[55,0; 116,0]140,0[120,0;160,0]90,0[80,0; 100,0]135,0[130,0; 150,0]120,0[120,0;135,0]80,0[80,0; 90,0]90,0[80,0; 100,0]82,5[80,0; 90,0]722.2 Специальные методы исследования2.2.1 Определение молекулярных факторов повреждения и «системысамозащиты почки» в моче с помощью ELISAС помощью специальных методов исследования у больных ХГН были изученыПоказатели, отражающие степень повреждения подоцитов:- нефринурия (основной белок межподоцитарной щелевой диафрагмы, попадает вмочу в результате ее разрушения)- подоцитурия (наличие подоцитов и их фрагментов в моче, результат отслоения ислущивания подоцитов от гломерулярной базальной мембраны)Провоспалительные факторы:- Моноцитарныймеханизмаххемотаксическийразвитияпротеин-1протеинурии,(хемокин,непосредственноучаствующийвоздействуявнаэпителиальную клетку гломерулярной мембраны - подоцит)- Интерлейкин-6 – цитокин, который синтезируется клетками воспалительногоинфильтрата - мезангиальными, макрофагами, лимфоцитами, эндотелиальнымиклетками и подоцитами, обладает провоспалительными свойствами.Факторы апоптоза подоцитов:Каспаза-9 (относится к группе инициирующих апоптоз каспаз, которые запускаютпрограмму клеточной гибели)Показатели, отражающие функционирование «системы самозащиты почки»:Белки теплового шока-27 и 70Факторы выживаемости подоцитов - Сосудистый эндотелиальный фактор роста(VEGF)Противовоспалительныецитокины-интерлейкин-10(основнойпротивовоспалительный цитокин, который синтезируется T-регуляторнымиклетками в очаге воспаления), антагонист рецептора ИЛ-1 (ИЛ-1ра)(ограничиваетдействие ИЛ-1 в зоне воспаления, участвует в естественном разрешениивоспалительного процесса)73Компоненты протеолитической системы - Матриксные металлопротеиназы -2 и -9(участвуют в расщеплении компонентов экстрацеллюлярного матрикса ипротиводействуют избыточному накоплению фиброза)10 мл утренней мочи центрифугировали при комнатной температуре 15минут с частотой 3000 оборотов в минуту.

Надосадочную жидкость помещали впробирки типа Эппендорф 2мл и замораживали при температуре -200С.2.2.2 Определение подоцитов и их фрагментов в мочеПоказатель подоцитурии (экскреции с мочой целых подоцитов илифрагментов) определяли с помощью метода проточной цитофлоуметрии меченыхподоцитов. Для этого 10 мл утренней мочи центрифугировали в течение 5 мин счастотой 2500 оборотов в минуту, и затем клеточный осадок промывали 3 разапутем добавления физиологического раствора (0,9% NaCl), перемешиванияклеточной суспензии с раствором, центрифугирования и удаления надосадочнойжидкости. 100мкл полученной отмытой клеточной суспензии (мочевого осадка)инкубировали с 5 мкл антител к подокаликсину, меченых фикоэритрином, втечение 45 мин при 4 0С для выявления подоцитов в клеточной суспензиимочевого осадка. После заключительного этапа отмывания клеточной суспензиифизиологическимподокаликсиномрастворомподоцитовпроводилииихцитофлоуметриюфрагментов(BeckmanCoulterмеченыхFC500,программаCellQuest, США).Молекулярные медиаторы в моче и сыворотке больных ХГН и методы ихопределения представлены в таб.