Диссертация (Факторы риска формирования неблагоприятных исходов хронического гепатита С), страница 2

Показано, что при развитиидекомпенсации у больных HCV-циррозом печени риск ГЦК повышаетсяпочти в 4 раза (ОШ=3,99, ДИ 95% 1,36-11,7).5) Выявлены независимые прогностические факторы тяжелых формКГВ, включающие генотип вируса 1b (ОШ=1,66, 95% ДИ 1,09-2,53, р=0,019)и отсутствие ПВТ (ОШ=3,31, 95% ДИ 1,61-6,77, р=0,001).6) Выявлены факторы риска В-клеточной лимфомы (однофакторныйанализ), включающие женский пол (р=0,01) и генотип вируса 1b (р=0,017).7) Выявлена корреляция ГЦК со значением жесткости печени поданным эластометрии 30 кПа и более (R=0,301, p<0,001), а также выявленакорреляция декомпенсированного цирроза со значением жесткости печенипо данным эластометрии 25 кПа и более (R=0,355, p<0,001).8) Произведена оценка частоты и структуры осложнений придекомпенсированном циррозе в исходе ХГС.

Выявлен самый частый первыйэпизод декомпенсации - асцит (40%). Определено, что у 35% больныхдекомпенсацияманифестироваласочетаннымиосложнениями,самымчастым из которых было сочетание асцита с желтухой (56%) и асцита спеченочной энцефалопатией (40%), реже встречались такие осложнения, какспонтанный бактериальный перитонит (6%), тромбоз воротной вены (4%),гепато-ренальный синдром (2%).

Рассчитана медиана интервала временимежду первым и вторым эпизодами декомпенсации, составившая 12 мес.9) Разработаны две балльные шкалы для оценки риска развитиянеблагоприятных исходов ХГС. Первая шкала – для оценки рискаформирования ЦП у пациентов с ХГС (F0-F3): при наличии 10 и болеебаллов шанс развития цирроза был в 2,5 раза больше (ОШ=2,54, 95% ДИ2,26-2,86). Вторая шкала – для оценки риска развития осложнений у больных9компенсированным HCV-ЦП: при наличии 4 и более баллов шанс развитиядекомпенсации и/или ГЦК был в 8 раз больше (ОШ=8,192, 95% ДИ – 4,85613,822).Теоретическая и практическая значимостьРезультаты полученных исследований свидетельствуют о важной ролиряда факторов в прогрессировании ХГС, в том числе у больных с HCVциррозом печени.

Разработаны балльные шкалы для оценки рискаформированиянеблагоприятныхисходовубольныхХГС,которыерекомендуется включить в протокол обследования больных. Использованиешкал позволит определять приоритетные группы больных для коррекциифакторов прогрессирования и раннего назначения ПВТ. Результаты даннойработы могут способствовать совершенствованию тактики ведения иулучшению клинических исходов больных ХГС.Основные положения, выносимые на защиту1) Доля больных с неблагоприятными исходами ХГС, включая циррозпечени, в том числе, декомпенсированный ЦП, ГЦК, тяжелый КГВ и Вклеточную лимфому, является высокой в общей структуре больных ХГС(39,1%, 14%, 2,8%, 5,2, 1,2%, соответственно). После взвешивания по полу ивозрасту показатели частоты развития цирроза, декомпенсированногоцирроза и ГЦК составили 22,8%, 8%, 1,5%, соответственно, и с определеннойдолей погрешности могут быть экстраполированы на общероссийскуюпопуляцию больных ХГС.2) Ежегодная частота развития цирроза печени у больных ХГС (F0-F3)составляет 1,5%, ежегодная частота развития декомпенсации и ГЦК убольных HCV-циррозом печени – 2,9% и 1%, соответственно.3) У больных ХГС можно выделить несколько независимых факторовпрогрессирования болезни, повышающих риск развития неблагоприятныхисходов.

Независимые прогностически неблагоприятные факторы у больныхХГС включают в себя длительность инфекции 20 лет и более, повышенныйИМТ, СД 2 типа, злоупотребление алкоголем, иммуносупрессивную10терапию, генотип вируса 1b (только для тяжелых форм КГВ), отсутствиеПВТ, отсутствие УВО.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения и результаты исследования соответствуютформуле специальности 14.01.04 – «внутренние болезни». Диссертационнаяработа соответствует области исследования специальности, в частности,пунктам 1, 2, 5 паспорта специальности «внутренние болезни».Внедрение в практикуОсновныеклиническуюположенияпрактикудиссертационнойотделениягепатологииработыклиникивнедренывнефрологии,внутренних и профессиональных болезней им.

Е. М. Тареева УКБ №3Первого МГМУ им. И. М. Сеченова и рекомендуются для использования вдругих клиниках и центрах, специализирующихся в лечении больных ХГС.Апробация работыАпробация работы проведена 11 января 2018 г. на заседаниисотрудниковкафедрывнутренних,профессиональныхболезнейипульмонологии медико-профилактического факультета ФГАОУ ВО «ПервыйМГМУ им. И.М.

Сеченова» Минздрава России.Личный вклад автораАвтор непосредственно участвовал в каждом из этапов научноисследовательской работы, начиная от формулировки цели, постановки иреализации задач, подсчета и оценки результатов, заканчиваяихобсуждением в научных публикациях и внедрением их в практику. Авторомсамостоятельно разработан протокол обследования больного ХГС наосновании данных медицинской документации, создана электронная базаданныхбольных,проведенастатистическаяобработкаполученныхрезультатов, сформулированы выводы, разработаны балльные шкалы оценкириска неблагоприятных исходов ХГС.11ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2статьи – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 140 страницах печатного текста и состоит извведения,обзоралитературы,4главосновноготекста,выводов,практических рекомендаций, заключения и списка литературы.

Диссертациясодержит 21 таблицу, 26 рисунков и 219 источников цитированнойлитературы, в том числе 34 - отечественных.12ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫАктуальность проблемы хронического гепатита СПо данным ВОЗ хроническим гепатитом С страдает 71 млн человек вовсем мире, при этом около 399 000 человек ежегодно умирает от болезнейпечени, связанных с инфекцией вирусом гепатита С, включая цирроз печении гепатоцеллюлярную карциному [4]. ХГС является ведущей причинойтерминальных стадий хронических заболеваний печени, ГЦК, смерти отболезней печени, а также самой частой причиной трансплантации печени взападных странах [149].Длительное бессимптомное течение, высокая частота хронизации (5585%), рост числа больных циррозом печени и ГЦК в исходе ХГС, отсутствиевакцины, а также не всегда доступная ПВТ делают инфекцию вирусомгепатита С одной из глобальных проблем мирового здравоохранения,стоящей в одном ряду с такими заболеваниями, как ВИЧ-инфекция, малярия,туберкулез [4, 213].В странах Западной Европы распространенность ХГС составляет 0,9%(3,7 млн), в Восточной Европе – 3,3% (6,8 млн), в Центральной Азии – 5,4%(4,5 млн), в странах Африки южнее Сахары – 1,0% - 5,3% (28,5 млн), в Китае– 1,3% (14,7 млн), в США – 1,3 % (3,3 млн), в Бразилии – 1,6% (2,4 млн).Самые высокие показатели отмечаются в Египте (14,7%, 8,3 млн), Камеруне(11,6%, 1,4 млн) и Узбекистане (11,3%, 2,3 млн) [107].По данным исследователей из Центра инфекционных заболеваний вЛондонеиЕвропейскогорегиональногобюроВОЗ(анализэпидемиологических исследований с 2000 по 2010 гг) в России проживает неменее 3 201 700 больных ХГС, а маркеры HCV-инфекции имеются у 4 326700 человек [112].

По данным Роспотребнадзора и отечественных экспертовза весь период официальной регистрации к концу 2010 г в России быловыявлено более 555 000 больных ХГС и 1,8 млн пациентов сбессимптомными формами инфекции; к настоящему моменту оценочное13число больных ХГС по данным Шестаковой И. В.

составляет 3,5 – 4,7 млн[31].По данным Роспотребнадзора за последние 15 лет заболеваемость ХГСвыросла почти в три раза, составляя в среднем 38,04 случаев на 100 тыс.населения в 2015 г по сравнению с 12,9 – в 1999 г [23, 33].Социально-экономическое бремя ХГС растет во всем мире, в том числеивРоссии.Всвязисвысокойраспространенностьюиростомзаболеваемости ХГС закономерно ожидается и рост числа больных с далекозашедшимистадиямиХГС–сциррозомпечени,втомчисле,декомпенсированным, а также с ГЦК, которая обусловливает высокуюсмертность и необходимость трансплантации печени (ТП). За последние 10лет в России (с 2004 г по 2014 г) наблюдается рост заболеваемости ракомпечени (с 6570 до 7252 человек, 2004-2014 гг) [7, 12]. По прогнозамамериканских авторов, рассчитанных для США, доля больных с HCV-ЦПувеличится с 25% в 2010 г до 45% к 2030 г, а доля пациентов сдекомпенсированным циррозом будет расти по меньшей мере до 2030 г [79].В России отсутствуют официальные данные по количеству больных сЦП и ГЦК в исходе ХГС, а также отсутствуют данные по уровню смертностиот этих причин, тогда как экономические потери государства от ХГСогромны.

Финансовые потери состоят из прямых медицинских затрат (35%),потерь валового внутреннего продукта (54%) и выплат по инвалидности(11%), составивших в сумме 48,47 млрд руб в 2010 г, причем оценкапроизводилась в расчете на официальное число больных ХГС (555 453),которое явно является заниженным [33].Социально-экономическая значимость ХГС в России определяется ещеи тем, что по данным Роспотребнадзора от 2010 г максимальнаязаболеваемость ХГС фиксируется в возрастных группах 30–39 лет и 20-29лет (92,4 и 70,3 на 100 тыс.

населения, соответственно), что составляет более60% от всех случаев ХГС [21] и в дальнейшем определяет значительное14число больных, у которых цирроз печени и ГЦК разовьются в ещетрудоспособном возрасте.ОценитьзатруднительноистинныйвсвязимасштабспроблемыотсутствиемХГСадекватнойвРФсистемыкрайнеучетаэпидемиологических показателей ХГС – заболеваемости, смертности,инвалидизации. Несовершенна система учета общего числа больных с ХГС,нетточныхданныхпоструктуребольныхсХГС(необходимадифференциация диагнозов в рамках одной этиологической формы:пациенты с выздоровлением/излечением, пациенты с ХГС, ЦП, ГЦК, КГВ), атакже неизвестен уровень смертности от ХГС, так как не проводитсядинамический учет лиц, умерших от цирроза и ГЦК в исходе ХГС, а также отHCV-индуцированной лимфомы и КГВ [33].Таким образом, группа больных с тяжелыми исходами и осложнениямиХГС продолжает увеличиваться и составляет значительную долю больныхтерапевтического стационара.

Очевидно, что требуется дальнейшее изучениеданной категории больных, улучшение клинической оценки вариантовнеблагоприятного течения ХГС, оптимизация тактики ведения больных,дополнительная оценка прогностических факторов течения болезни.В отечественной литературе опубликовано большое количество работпо изучению больных с ХГС, в том числе на стадии цирроза, однакоисследования больных с тяжелыми осложнениями и исходами ХГС, такимикак декомпенсированный цирроз печени, ГЦК, тяжелый КГВ, В-клеточнаялимфома, а также работы по оценке неблагоприятных прогностическихфакторов их развития далеко не столь многочисленны и имеют множествоограничений [1, 3, 18, 26, 29, 36].

Есть работы, описывающие применениеПВТ у больных HCV-ЦП (47/115) [27]. В нескольких работах показана рольмикст-инфекции (HBV-HCV-HDV) в развитии первичного рака печени [6,24]. Из отечественных исследований интересна работа Субботиной И.В., вкоторой оценивался риск летального исхода у больных с вирусной иалкогольной этиологией ЦП: определена значимость вирусно-алкогольной15ассоциации и выявлен такой прогностически неблагоприятный фактор какэритроцитурия [26]. Интересна работа Ярошенко Е. Б., в которойпредставлена структура исходов ЦП различной этиологии у 1334 больных[36]. В работе Арямкиной О. Л., нацеленной на изучение факторов,прогнозирующих исход при хронических вирусных заболеваниях печени,число больных HCV-ЦП, в том числе HCV-HBV-циррозом (n=37), былонедостаточно репрезентативным [1].