Диссертация (Факторы риска формирования неблагоприятных исходов хронического гепатита С), страница 3

Работы по HCV-ассоциированному КГВединичны[18,25].Работ,детальнооценивающихфакторырискапрогрессирования HCV-ЦП, использующих многофакторный анализ, вотечественной литературе не найдено.Таким образом, изучение больных с неблагоприятными исходами ХГС,их доли в общей популяции больных ХГС, оценка неблагоприятныхпрогностических факторов с целью дальнейшей оптимизации веденияданных больных в условиях современного грозного бремени ХГСпредставляется крайне актуальным и приобретает важное значение не толькодля клинической гепатологии, но и для отечественного здравоохранения вцелом.Естественное течение ХГСПри заражении вирусом гепатита С острая инфекция в подавляющембольшинстве случаев протекает бессимптомно и у 15–45% пациентов втечение 6 месяцев заканчивается спонтанным выздоровлением, но у 55–85%лиц развивается хронический гепатит С [4].

Спонтанное выздоровление приХГС хотя и описано в литературе, но происходит чрезвычайно редко [207]. Убольшинства больных ХГС поражение печени остается на стадии гепатита,однако у части больных процесс прогрессирует в цирроз печени. Рискразвития цирроза у больных ХГС составляет 15–30% в течение 20 лет [4]. Поданным крупного мета-анализа через 20 лет цирроз печени развивается у 16%больных ХГС, а через 30 лет – у 41% [194]. Прогрессирование фиброза приХГС–процесснелинейныйимультифакториальный.Факторыпрогрессирования ХГС включают возраст в момент инфицирования,16мужской пол, прием алкоголя, ожирение, инсулинорезистентность, СД 2типа,сочетаннуюинфекциюиммуносупрессивнуютерапию,вирусомстеатозгепатитапечениВииВИЧ,генетическуюпредрасположенность [32, 194]. Факторы прогрессирования ХГС хоть иизучены очень широко, тем не менее, продолжают изучаться.HCV-цирроз печени представляет собой терминальную стадиюхронического заболевания печени, вызванного вирусом гепатита С.Естественное течение HCV-цирроза печени хорошо изучено, но в то жевремя недостаточно.

Предсказать, каково будет течение заболевания послеразвитияоченьHCV-цирроза,сложно:процессможетоставатьсякомпенсированным длительное время, причем у части больных дажепоказана возможность уменьшения степени фиброза при успешной ПВТ.Летальность больных с компенсированным HCV-ЦП является низкой, 5летняя выживаемость составляет около 90%, 10-летняя – около 80% [92]. Нос течением времени риск декомпенсации процесса возрастает, и в течение 10лет приблизительно у 30% больных компенсированным HCV-ЦП развиваетсядекомпенсация [92].

Прогрессирование HCV-цирроза может происходить поразному:наблюдаетсялибодекомпенсацияпроцессасразвитиемосложнений, либо трансформация HCV-цирроза в ГЦК. В обоих случаяхриск летального исхода и необходимость в трансплантации печени резковозрастают.При естественном течении HCV-цирроза печени большая частьбольных (67-91%) умирает от причин, связанных с заболеванием печени –декомпенсации цирроза или развития ГЦК [14, 93, 128, 199]. Однако имеетсячасть больных, которые умирают от внепеченочных проявлений ХГС.

Ктаким неблагоприятным вариантам течения ХГС относится тяжелый КГВ,зачастуюприводящийкжизнеугрожающимсостояниям(тяжеломупоражению почек, генерализованному васкулиту с поражением сосудовлегких, ЦНС, органов ЖКТ). Кроме того, накапливаются данные о роли ХГС17в развитии атеросклероза, повышении частоты ИБС и смертности отсердечно-сосудистых заболеваний [15].Структура осложнений HCV-цирроза печениПод декомпенсацией цирроза чаще всего понимают развитие такихосложнений, как асцит (выявляемый клинически или с помощью УЗИ),кровотечениепеченочнаяизварикозно-расширеннныхэнцефалопатия(ПЭ).Данныевенпищеводапроявления(ВРВП),портальнойгипертензии (ПГ) чаще всего используются авторами исследований вкачествеконечныхдекомпенсациюточекцирроза.–клиническихОисходов,прогрессированииобозначающихпроцессатакжесвидетельствуют любые другие эпизоды декомпенсации цирроза, включаяразвитие желтухи, гепато-ренального синдрома, присоединение тяжелойбактериальнойинфекции,например,пневмонии,спонтанногобактериального перитонита (СБП), сепсиса и т.

д. Также о прогрессированиицирроза свидетельствует нарастание печеночной недостаточности, изменениекласса печеночно-клеточной дисфункции по Child-Pugh на 2 пункта ибольше, появление варикозных вен пищевода, желудка, прямокишечных венили увеличение диаметра варикозных узлов.Развитие первого эпизода декомпенсации свидетельствует о далекозашедшей стадии цирроза, знаменуя наступление переломного момента взаболевании, когда портальное давление достигает своей максимальнойстепени и/или происходит истощение резервов печеночной функции. Приразвитиипервогоэпизодадекомпенсациизначительновозрастаетвероятность и второго эпизода в ближайшее время: в работе итальянскихавторов (n=51 пациент с декомпенсированным HCV-ЦП и отсутствием УВО)в течение 4,4 лет после первого эпизода у 96% пациентов развился второйэпизод декомпенсации [121]. Несмотря на то, что зачастую асцит поддаетсямедикаментознойкоррекции,акровотечениеудаетсяостановитьэндоскопически, прогноз больных после первого эпизода декомпенсациизначительно ухудшается: высока вероятность развития следующего эпизода18декомпенсации и смертельного исхода.

В проспективном исследованииитальянскихавторовнабольшойгруппебольныхЦП(n=455)преимущественно HCV-этиологии показано, что риск смерти/ТП в течениеследующего года после первого эпизода декомпенсации составляет 16-18%, втечение последующих 2-х лет – 28%, а течение 3 лет - более трети пациентовпогибает или переносит ТП [54, 93].

Выживаемость больных придекомпенсированном HCV-ЦП существенно снижается: около половиныпациентов не переживают 5-летний срок, и только треть больных переживает10-летний период [92, 93, 104]. Поэтому любой эпизод декомпенсации илиразвитие ГЦК требуют рассмотрения вопроса о ТП как единственномрадикальном способе лечения.Асцит и кровотечение из ВРВП являются наиболее распространеннымиосложнениями цирроза. Чаще всего декомпенсация при HCV-ЦП начинаетсяс асцита, на долю которого приходится почти половина всех случаевосложнений (45-56%), затем следуют кровотечения из ВРВП (22-24%); режедекомпенсация начинается с ПЭ (11-20%) [32, 54, 92, 104, 214].

Если ПЭявляется первым осложнением цирроза, прогноз резко ухудшается: вкитайском исследовании 89-ти больных с декомпенсированным HCV-ЦП 5летняя выживаемость была самой низкой у пациентов, у которых в дебютедекомпенсации отмечалась ПЭ (65%), по сравнению с пациентами с асцитом,кровотечением из ВРВП и СПБ в дебюте декомпенсации (85%, 75% и 83%,соответственно) [214]. Еще более неблагоприятный прогноз описан в работеGomez и соавт.

[104]: частота смерти/ТП за 6-летний период составила 90% убольных,укоторыхдекомпенсацияпроявиласьразвитиемПЭ(изолированной или в сочетании с другими осложнениями).Варикозные вены пищевода и желудка выявляются приблизительно уполовины больных с ЦП, и по мере прогрессирования заболевания частота ихобнаружения увеличивается: при циррозе класса С по Child-Pugh ВРВПопределяются уже у 85% пациентов [208].

Скорость формирования ВРВПпри компенсированном циррозе или выраженном фиброзе составляет 6,5%19больных в год [99]. Появление варикозных вен пищевода отмечалось болеечем у трети больных с компенсированным HCV-ЦП за 6-летний период, ариск кровотечений из ВРВП составил 12,5% за тот же период [104]. В целом,прогноз при асците хуже, чем при кровотечении из варикозных вен [76, 93].В проспективном исследовании Gomez и соавт.

[104]. кумулятивная частотаПЭ и «печеночной» смерти у больных с асцитом была значительно выше,чем у больных с кровотечением (47% vs 6%, 28% vs 15%, соответственно). Апри сочетании осложнений прогноз утяжелялся еще значительнее: у больныхс 2-мя осложнениями – асцитом и кровотечением – 6-летний риск смерти/ТПсоставил 78% по сравнению с пациентами только с асцитом (28%) или толькос кровотечением (15%). По другим данным при сочетании асцита с желтухойи нарушением свертываемости крови (международное нормализованноеотношение (МНО) ≥ 1,5) 3-летняя частота смерти/ТП составила 62% [54].Причины смерти при HCV-циррозе печениПервое место в структуре причин смерти при HCV-ЦП в большинствеисследований занимает ГЦК, затем следуют печеночная недостаточность икровотечения из ВРВП, меньшая часть приходится на сепсис; «непеченочные» причины составляют около 10 % [39, 104].

Структура причинсмерти незначительно варьирует в разных исследованиях. В 6-летнемисследовании Gomez и соавт. основными причинами смерти при HCV-ЦПстали гепаторенальный синдром (46/116, 40%) и кровотечения из ВРВП(44/116, 38%), более редкими причинами явились ПЭ и сепсис (10% и 12%,соотвественно), без учета больных с ГЦК [104]. В более ранних работахкровотечение из ВРВП было второй по частоте причиной смерти [43, 178],однако к настоящему моменту отмечается тенденция к тому, что данноеосложнение реже приводит к смерти, возможно, в связи с успехомэндоскопическихметодовлечения.Изотечественныхисследованийинтересна работа Бундиной М.

В. [3], показавшей, что самой частойпричиной смерти при вирусных циррозах была ГЦК (9/16, 56%) и чтопроведение ПВТ даже без достижения УВО способствовало снижению20частоты ПЭ (8/37 (13,5%) vs 39/117 (20,5%), p=0,003) и ГЦК (3/8 (5%) vs17/117 (8,9%), p=0,0035).Cравнение исходов HCV-ЦП с исходами циррозов другой этиологииВ обзоре японских авторов от 2014 г отмечено, что исходы при HCVЦП хуже, чем при циррозах другой этиологии: например, смертность ичастота ГЦК у азиатских больных с компенсированным HCV-ЦП (n=490)оказалась выше, чем у больных с HBV-ЦП (n=167) (8,3% vs 3,3% в год,р<0,001, и 6,3% vs 3,6% в год, р<0,001, соответственно) [128]. Однако уевропейцев показатели 5-летней частоты ГЦК и смертности при HCV- иHBV-циррозах были сопоставимы (10% vs 9%, р=0,66, 16% vs 14%, р=0,89,соотвественно),различаясьтолькопочастотедекомпенсации,превалирующей у больных с HCV-ЦП (28% vs 16%, р=0,0094) [93].

Присравнении исходов вирусного (HCV) и алкогольного ЦП у азиатскихбольных, выявлено, что частота декомпенсации и смертность значимо неразличались, в отличие от частоты ГЦК, которая в группе HCV-ЦП быласущественно выше(4,7% vs 0,6% в год, р=0,0003) [199]. В российскихисследованиях доля умерших от алкогольного ЦП на сегодняшний день покабольше, чем доля умерших от HCV-ЦП [2], хотя трактовка имеющихсяданных затруднена в связи с высокой долей пациентов с сочетаннымалкогольно-вируснымпоражением[3]иограничениямивсистемеотчетности. 10-летняя частота декомпенсации, смерти и ГЦК у европейскихпациентов были значительно выше при HCV-ЦП (n=150), чем при циррозе висходе неалкогольного стеатогепатита (n=152) (60% vs 45%, р<0,007; 20% vs4%, р<0,004; 17% vs 7%, р<0,01, соответственно) [179], однако данныеразличия в исходах не подтвердились в японских работах [217].HCV-индуцированная гепатоцеллюлярная карциномаГЦК является главной причиной смерти у больных с HCV-ЦП взападных странах.