Диссертация (1141184), страница 10
Текст из файла (страница 10)
В работах,сравнивающих данные биопсии печени до и после ИФН-терапии, показанарегрессия цирротических изменений у 44-66% больных после достиженияУВО [75, 138]. В 10-летнем наблюдении 96 больных с гистологическидоказанным HCV-ЦП после УВО у 19% отмечалась регрессия цирротическихизменений при повторной биопсии (снижение степени фиброза с F4 до F2 иниже). 10-летняя выживаемость без ТП составила 100% у больных срегрессией цирроза по сравнению с 74% - у остальных (р=0,025) [138]. Всвою очередь регрессия фиброза у больных с компенсированным HCV-ЦПобъясняет предотвращение образования ВРВП de novo [74].Частота ГЦК у больных с УВОПо данным одного из самых ранних мета-анализов достижение УВО упациентов с ЦП ведет к снижению риска ГЦК на 20% [196].
Но очевидно, чтоУВО хотя и снижает риск развития ГЦК при циррозе, но не устраняет егополностью; ГЦК может развиться спустя 3-7 лет после достижения УВО [40,180]. Есть данные о развитии ГЦК у больного из Японии даже после 13 летустойчивоговирусологическогоответа[143].Впроспективноммногоцентровом исследовании (n=351 больной HCV-ЦП после ИФНтерапии, 5,3 лет наблюдения) развитие ГЦК было продемонстрировано у 6больных – через 0,04, 0,64, 2,4, 7,4, 7,4, и 7,6 лет после УВО [40]. В работеавстрийских авторов описано 5 больных с развитием ГЦК в течение 3-6 летпосле УВО, причем у троих из них опухоль развилась в отсутствие циррозапечени [180].
В проспективном 5-летнем исследовании 842 больных HCVЦП со УВО скорость развития ГЦК составила 1% в год, печеночнойнедостаточности/смерти – 2% в год [144].57Самым главным фактором, определяющим возможность развития ГЦКу больных с УВО, является наличие цирроза или продвинутого фиброза.После УВО развитие ГЦК наблюдается приблизительно у 4-5% пациентов сHCV-циррозом [147].В крупном ретроспективном исследовании американских авторовизучались факторы риска ГЦК после достижения УВО у 10817 HCVинфицированных больных, у 100 из которых в течение 30,562 человеко-летнаблюдения развилась ГЦК [87].
Скорость развития ГЦК у больных с ХГС(F0-F3), достигших УВО, составила 0,33% в год, тогда как у больных сциррозом она составила 1,39% в год. Предикторами ГЦК после УВО сталиследующие факторы: самым сильным предиктором было наличие цирроза,почти в 7 раз повышающее риск ГЦК (ОР=6,69, 95% ДИ 4,32-10,35), наличиесахарного диабета 2 типа почти вдвое повышало вероятность развития ГЦК(ОР=1,88, 95% ДИ 1,21-2,91), у лиц 55 лет и старше риск повышался в 2 раза,у лиц 65 лет и старше – в 4,5 раза; риск был повышен у латиноамериканцев(ОР=2,27, 95% ДИ 1,07-4,80); тенденция к повышенному риску ГЦК убольных с 3 генотипом вируса и у больных с циррозом и индексом APRIболее 2,0 (индекс APRI – отношение АСТ к числу тромбоцитов,указывающее на наличие выраженного фиброза при значении индекса более1,0).Интересным результатом японского многоцентрового исследования(1013 больных ХГС, из них 150 – с ЦП, 3,6 лет наблюдения) стало то, чтоснижение риска ГЦК наблюдалось не только у больных с УВО, но также привременном вирусологическом ответе (при рецидиве или вирусологическомпрорыве): у больных с ЦП 5-летняя кумулятивная частота ГЦК составила18,9% - при УВО, 20,8% - при временном вирусологическом ответе и 39,4% у неответчиков [158].58Прогностические модели оценки риска развития неблагоприятныхисходов ХГСВ отечественной литературе Романовой Е.
Б. и соавт. предложенпрогностический коэффициент для оценки риска развития цирроза печени.При расчете коэффициента используется значение ИМТ, уровень в кровиCD3/CD25+-, CD3/CD95+- и CD118+-лимфоцитов, концентрация в кровиинсулиноподобного фактора роста (IGF-1) и трансформирующего факторароста (TGF-lb), генотип вируса и антигены HLA-системы [5].Кроме того, предложено несколько математических моделей длярасчета прогноза у больных HCV-ЦП. Модель, разработанная Субботиной И.В. по данным 531 больного ЦП преимущественно алкогольно-вируснойэтиологии (алкоголь+HBV, алкоголь+HCV), основана на дискриминантнойфункции с учетом значений МНО, мочевины, АСТ, эритроцитурии, общегобелка, наличия ВРВП третьей степени, ПЭ и эпизода декомпенсации [26].Вработеиспанскихавторов(n=145)предложенследующийпрогностический индекс (ПИ) для расчета риска декомпенсации у больных скомпенсированным HCV-ЦП: ПИ=4+(0.11 х ГПВД – 0,8 х альбумин).
Убольных со значением ПИ 2,5 и более риск развития декомпенсации былзначимо выше [174].В работе Fontana и соавт. (462 пациента когорты HALT-C, из них 39% с ЦП) предложены две модели – для расчета риска клинических осложненийи для расчета риска гистологической прогрессии [98]. Первая модельрассчитываласьследующимобразом:ПИ=0,883(общийбилирубин)+0,809(МНО>1,0)−1,63(альбумин)+0,89(log YKL-40), где YKL-40– хрящевой гликопротеин, являющийся сывороточным маркером фиброзапечени. В зависимости от индекса у больных имелся высокий (ПИ болееминус 1,7), средний (ПИ более минус 2,5, но менее минус 1,7) и низкий (ПИменее минус 2,5) риск развития осложнений: за 3,8 лет наблюденияосложнения появились у 65% больных с высоким риском, у трети больных сосредним риском и у 8% - с низким риском.
Вторая математическая модель,59разработаннаядляоценкирискагистологическойпрогрессии,рассчитывалась так: риск прогрессирования фиброза=−0,3285(количествотромбоцитов)+0,8831(logHA),гдеHA(hyaluronicacid)–уровеньгиалуроновой кислоты, являющейся сывороточным маркером фиброза.Ограничением данных формул является то, что они были разработаны нагетерогенной группе больных (на разных стадиях болезни - гепатита ицирроза).Тайваньские авторы, проанализировав данные 871 больного ХГС (изних 28% - с ЦП) с УВО, предложили следующую простую формулу длярасчета риска ГЦК (AUROC=85%): индекс= 5(если возраст 60 лет и старше)+ 4 (если количество тромбоцитов менее 150×109/л) + 4 (если уровень АФП20 нг/мл и более) + 6 (при фиброзе F3-F4).
Кумулятивный 8-летний риск ГЦКповышался с 0,3% - в группе низкого риска (индекс 10 и менее), до 22,1% - вгруппе среднего риска (индекс 11-15) и до 66,7% - в группе высокого риска(индекс 16 и более) [63].В крупном американском исследовании El-Serag и соавт. [86]предложен алгоритм для предсказания риска ГЦК в течение ближайших 6месяцев, разработанный на основании данных 11721 больного HCV-ЦП, у987 из которых развилась ГЦК. Алгоритм основан на показателе АФП,соотнесенномсвозрастом(чтопозволилоавторамувеличитьпредсказательную ценность метода), значении тромбоцитов и АЛТ.
Так,например, вероятность ГЦК, подсчитанная только на основании значенийАФП, например, 20 нг/л и 120 нг/мл, составляет 3,5% и 11,4%,соответственно. Однако, если учесть, что пациенту 70 лет, уровень АЛТ унего составляет 40 МЕ/мл, тромбоциты – 100х109/л, то вероятность развитияГЦК у него составит уже 8,1% (при АФП равном 20 нг/мл) и 29,0% (приАФП равном 120 нг/мл), соответственно.60ГЛАВА 1.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ1.1 Общая характеристика работыПроведен ретроспективный анализ 862 выписных эпикризов пациентовс ХГС, госпитализированных в период с января 2010 г по сентябрь 2016 гвключительновнутреннихвигепатологическоеотделениепрофессиональныхКлиникиболезнейименинефрологии,Е.М.ТарееваУниверситетской клинической больницы №3 ФГАОУ ВО Первого МГМУимени И. М. Сеченова, из них 30 больных обследованы автором.Обследование больных проводилось по плану, принятому в Клинике им.Е.М. Тареева, и включало: изучение анамнеза, физическое обследование,клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови,исследование иммунологических показателей (включая криоглобулины),исследование онкомаркеров (АФП), изучение спектра вирусологическихпараметров (HCV-Ab, HCV-РНК, генотип ВГС, HBsAg, HBcorAb сумм,HBsAb, HBeAg, HBeAb, HBV-ДНК), ультразвуковое исследование органовбрюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию. Указанные исследованияпроводились на базе лабораторной службы Клиники нефрологии, внутреннихи профессиональных болезней им.
Е.М. Тареева, а также на базахмежклиническихотделенийилабораторийиспользовалисьдополнительныеметодыПервогоМГМУ.обследования,Такжевключаяэластометрию печени (Fibroscan®) (395/824, 48% больных), компьютернуютомографию/магнитно-резонансную томографию органов брюшной полостисконтрастированием(10%),исследованиеполиморфизмовгенаинтерлейкина 28В (20%).Критериями включения в исследование были следующие: возрастстарше 17 лет, хронический гепатит С. Диагноз ХГС устанавливался наоснованиитипичныхклиническихпризнаков,включаярезультатыобязательного вирусологического исследования (наличие антител к вирусугепатита С и HCV-РНК в сыворотке крови).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
