Диссертация (Сравнительный анализ клинического течения и микробного пейзажа у больных с различными формами рожи), страница 6

По данным, полученным при помощи методов бактериальногокультивирования,иммуногистохимическогоанализаиэлектронноймикроскопиибиоптата из очага локального воспаления, β-ГСА являлся возбудителем заболевания в92%, что согласуется с результатами работы по определению титра антистрептококковыхантител в сыворотке крови больных рожей. [42, 62, 105].Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А) является важнымвидом грамположительных патогенов человека. Он обладает комплексом факторовпатогенности, которые способствуют его уклонению от защитных механизмов хозяина,способствуют его выживанию и обусловливают клиническую картину вызываемых имзаболеваний.Среди многих факторов вирулентности S.pyogenes по функциональным свойствамразличают: ответственные за адгезию к эпителиальным клеткам (липотейхоевая кислота,фибронектин-связывающие протеины, М-протеин, гиалуроновая капсула), а такжеспособствующиеинтернализациииинвазиибактерий(М-протеин,F1-протеин,гиалуроновая капсула) [11, 133, 164, 184, 185, 225, 236, 291]; способствующиераспространению возбудителя в тканях (стрептокиназа, гиалуронидаза, SpeВ (цистеиноваяпротеаза), ДНКазы А-D) [225, 288, 291, 322], антифагоцитарные (М- и М-подобныепротеины, С-5а-пептидаза,обусловливающиеобщуюгиалуроновая капсула и другие) [11, 160, 164, 225, 291],интоксикацию(стрептолизинО,стрептолизинS,суперантигенные экзотоксины) [33, 159, 185, 186, 223, 253, 268, 324].Установлена полная структура генома S.

pyogenes типов М1, М3 и М18: в составехромосом бактерий этих штаммов содержатся гены, кодирующие цистеиновую протеазуSpeВ, СLО, СLS, оперон has, кодирующий гиалуроновую кислоту и высоко вариабельныйМ-протеин [133, 236].Внедрениегенов,кодирующихтоксинидругиебелки,связанныесвирулентностью, часто осуществляется путем фаговой трансдукции хромосомы. Набактериальной хромосоме идентифицировано от 4 до 6 геномов фагов, при этом каждыйиз геномов фагов кодирует гиалуронидазу.

Кроме того, в различных геномах фаговкодируются пирогенные экзотоксины SpeА, SpeС, SpeН, SpeК, SpeJ, SpeМ, SSA и другие[124, 133, 249, 253, 271].23Серологическаяклассификациямикроорганизмаосновананаантигенномразнообразии полисахарида, входящего в состав клеточной стенки: в 1933 г. Р.Ленсфильдразработана классификация, согласно которой было выделено 20 серогрупп, в пределахкаждой из которых по типоспецифическому антигену выделены серотипы [226].В серогруппе А выделяют 100 серотипов на основании антигенных свойств Мпротеина (он является важным фактором вирулентности) и 20 – на основании антигенныхсвойств Т-протеина [8, 104]. В последнее время все большее распространениеприобретают ранее исчезнувшие из циркуляции М1, М3, М5 и М8 серотипы стрептококка,которые обусловливают увеличение количества тяжелых геморрагических форм за счетсвоей вирулентности и произошедшего сниженияспецифического популяционногоиммунитета (за время их отсутствия в циркуляции) [185, 291].S.pyogenes найден в ротоглотке в 10% общей популяции населения, и лишь 1% лицимеют его на нормальной коже [177].S.pyogenes, наряду с S.aureus, составляют основу транзиентной флоры наповерхности кожи.

Эти бактерии, попадающие на кожу из окружающей среды, реализуютсвою патогенность при повреждении кожного покрова [142].В то же время резидентная флора кожи состоит преимущественно из комменсалов Грам-положительныхкокков(S.epidermidis),дифтероидов(Corynebacterium,Brevibacterium) и анаэробов (Propionibacterium). Резидентная флора противостоитколонизации кожи патогенными бактериями путем гидролиза липидов и продукциисвободных жирных кислот, которые являются токсичными для многих бактерий [177].S.epidermidis является основным компонентом резидентной микрофлоры кожи. Внескольких исследованиях показано, что S.epidermidis обычно колонизирует кожуздоровых людей [191].

Антимикробные пептиды критически важны для защиты хозяинапротив инфекции.Недавно показано, что фенол-растворимые модулины S.epid. взаимодействует слипидными мембранами, формируя комплексы, и проявляют антимикробную активность.δ-токсин S.epidermidis обычно присутствует в дерме и частично в дерме человеческойкожи, как показано иммуногистохимическим методом [150]. Антимикробный эффект δтоксина на патогены кожи подчеркивает роль S.epidermidis в естественном иммунитетекожи [150,151]. δ-токсин напрямую связывается с антимикробными пептидами хозяинаLL-37, CRAMP, hBD2, hBD3 и оказывает бактериостатический эффект на стрептококкигруппы А, снижает их выживаемость, при этом снижается уровень Mip-2 цитокина.Полученные данные свидетельствуют о тесной взаимосвязи хозяина и бактерии.24Различные нарушения микробиоценоза кожи играют не последнюю роль вразвитии рожи. Нарушения нормального состава микрофлоры кожи в виде снижения илиполного отсутствия микрококков и/или коринебактерий возникают у больных рожей спервых часов болезни, и такой дисбиотический сдвиг лишь усугубляется на фонеантибактериального лечения, подготавливая почву для возникновения рецидивов рожи[4-6].Дисбиотический сдвиг характеризуется увеличением численности стафилококков,уменьшением количества кислотопродуцирующих коринебактерий и присутствием Lформ -ГСА у больных рожей, а у больных с рецидивами рожи в мазках отпечатках сранее пораженной кожи в 3 раза чаще обнаруживаются L-формы β-гемолитическогострептококка, чем у пациентов с первичной рожей [85].Убольныхпервичнойрожейголенейдисбиотическиеизменениянеограничиваются только зоной локального воспалительного очага на пораженнойконечности, но присутствуют и в симметричной зоне непораженной конечности.Преобладаниесредиусловно-патогенныхсимбионтовкультурсвысокойантилизоцимной активностью не только утяжеляет течение болезни, но и способствуетудлинению ее сроков, замедляя репарацию в местном очаге [6].Дисбиоз кожи, обусловленный различными факторами, в том числе воздействиемпатогенных стрепто- и стафилококков на нормальную флору кожи, особенно на фонеприменения антибактериальных препаратов, отражается и на микробиоценозе кишечника.Так, у больных рожейвыявлены изменения, свойственные дисбиотическомусостоянию кишечника, в виде наличия в копрофильтратах пациентов антигенов токсиновАиВClostridiumdifficile,О-антигеноввозбудителейкишечныхинфекций(шигелл,сальмонелл, йерсиний, кампилобактерий), причем на фоне лечения рожиантибактериальными препаратами дисбиоз кишечника становился более выраженным[115].Наиболее тяжелое течение рожи с развитием буллезных и геморрагических форм,с выраженным интоксикационным синдромом и со значительными деструктивнымиизменениями в локальном воспалительном очаге было характерно для пациентов созначительными нарушениями микробиоценоза кожи, кишечника, носо- и ротоглотки [10].Как известно, диагноз рожи ставится на основании клинико-эпидемиологическихданных, при этом бактериологическое обследование больных не проводится [41,44].

Ранеепри попытках проведения бактериологического исследования у больных рожей всего в4,6% случаях удавалось выделить микроорганизмы из крови: из числа положительныхкультур 46% составляли S.pyogenes, а в 29% - другие β-ГСА [41, 44, 89, 101, 194].25Вопрос об участии других микроорганизмов в возникновении рожи, особеннотяжелых ее форм, сопровождающихся развитием осложнений и хронизацией в последнеевремя все больше обсуждается [150, 177, 227, 252, 255, 276].Наряду с S.pyogenes, Streptococcus dysgalactiae subspecies equisimilis группы С и Gнедавно был охарактеризован в качестве важного патогена, способного вызыватьзаболевания кожи и мягких тканей различной тяжести, – рожу (высев в 29%), целлюлиты,некротизирующие фасцииты, по клинической картине сходные с заболеваниями,вызываемыми S.pyogenes [152, 175, 241, 276].Streptococcus dysgalactiae subspecies equisimilis также проявляют сильную βгемолитическую активность, стрептокиназную активность по отношению к человеческомуплазминогену и протеолитическую активность к человеческому фибрину.

ПодобноS.pyogenes, они имеют вирулентные факторы – стрептолизины O и S, стрептокиназу,гиалуронидазу, М-протеин, С5а-пептидазу и др. Эти возбудители могут существовать всоставе нормальной флоры кожи, носоглотки, желудочно-кишечного и урогенитальноготракта [122, 143, 163,195, 207, 278, 299, 306, 325].Кроме S.dysgalactiae spp. еquisimilis, в группу G гемолитических стрептококковвходят S.milleri, S.canis и S.intestinalis. Резервуаром S.dysgalactiae и S.milleri являетсячеловек, но выделение последнего у больных рожей не описано [325].Трудности диагностики S.dysgalactiae и других β-гемолитических стрептококковгруппы G у больных рожей и другими заболеваниями кожи и мягких тканей обусловленытем, что обычно использующиеся для микробной идентификации коммерческие Viteksystem, API system и ATB – Expression system (bioMerieux Vitek) не содержат в базеданных все четыре микроорганизма группы G стрептококков [325].Схожие с рожей поражения отмечены при инфицировании также S.agalactiae (гр.Встрептококков) и S.aureus [120, 132, 172, 174, 216, 227, 232, 238, 247, 289, 317].У здоровых лиц колонизация стафилококком различных участков тела, особенно вобласти подмышечных впадин, промежности, глотки, рук и носа, периодическивыявляется в 60% случаев.

Условиями, предрасполагающими к снижению резистентностик микробу, является сахарный диабет, дисфункция печени, ВИЧ-инфекция, атопическийдерматит, диализ, внутривенная терапия [177].S.aureusраспространенповсеместноиявляетсяпричинойэндемичных,внебольничных и эпидемичных госпитальных инфекций. Растет число MRSA, причем,устойчивых не только к метициллину, но и ко многим другим химиопрепаратам, то естьпроявляющих мультирезистентность [154, 155, 220, 242, 285, 310]. MRSA и MRCoNS26становятся наиболее значимыми госпитальными штаммами [221, 228, 233, 273, 274, 281,285, 304, 305, 319].Коме того, имеются отдельные сообщения о появлении у S.aureus устойчивости кванкомицину однако, большинство авторов это не подтверждает [215, 304].Исследованиям проблемы персистенции MRSA и MRCoNS при воспалительныхзаболеваниях кожи и мягких тканей посвящено большое количество оригинальныхисследованийиобзоров, хотяпроблема диагностикиивыбора антибиотиковокончательно еще не решена [92, 157, 181, 206, 213, 217-219, 121, 166, 168, 171, 189, 234,244, 263, 265, 274, 283, 297, 309, 312, 327].S.aureus обладает множеством механизмов вирулентности: гибкой стратегиейуклонения отзащитных сил организма и противостояния антибиотикам, целымарсеналом факторов вирулентности(капсулой, белком А,коагулазой, липазой,гиалуронидазой, фибронектин- и фибриноген-связывающими белками, секретируемымитоксинами, такими как энтеротоксины (SEs), токсин синдрома токсического шока-1(TSST-1) и другими [147, 212, 245, 255].Как показано в экспериментальных и клинических исследованиях, полимикробныеинфекцииосложненияс участием S.aureus[255].обусловливают повышенную тяжесть заболеваний иВзаимодействиямеждузолотистымстафилококкомисосуществующими микробами либо кооперативны, как с C.albicans, Enterococcus faecalis,Haemophilus influenzae и вирусом гриппа, или конкурентны, как с Pseudomonas aeruginosa,Streptococcus pneumoniae, Lactobacillus sp., и Corynebacterium sр.

[158, 199, 231, 237, 239260]. Независимо от того, кооперативные взаимодействия (рис. 1) или конкурентные (рис.2),S. aureus в сообществе ведет себя иначе, чемпри моноклональном росте.Кооперативные или конкурентные взаимодействия приводят к развитию более стойкихштаммов S.aureus повышенной вирулентности, измененной морфологией колоний,устойчивостью к антибиотикам.Кромевышеперечисленных,S.aureusможетвзаимодействоватьсдругимистафилококками. Несколько исследований указывают на антагонистические отношениямежду S.aureus и S.epidermidis, которыеоба являются оппортунистическимиивнутрибольничными патогенами. В отличие от S.aureus, который вызывает тяжелыеострые инфекции, S.epidermidis часто вызывает хронические инфекции и имеетисключительную способность прилипать к медицинским устройствам во время операциии формировать биопленки.