Диссертация (Сравнительный анализ клинического течения и микробного пейзажа у больных с различными формами рожи), страница 3

И.М. Сеченова МЗ РФ (заведующийкафедрой – д.м.н., профессор Е.В. Волчкова; зав. лаборатории - д.м.н., профессор О.Ф.Белая) 23 июня 2015 года.Тема диссертационной работы является фрагментом комплексной темы НИРПервого МГМУ им. И.М. Сеченова «Совершенствование методов профилактики,диагностики,леченияиэпидемиологическогонадзоразапаразитарнымииинфекционными заболеваниями», номер Госрегистрации 01200907149.Рекомендации, полученные в результате исследования, внедрены в практикупреподавания курса инфекционных болезней на кафедре инфекционных болезней МПФПервого МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ и используются в работе отделения рожи 2КИБ ДЗ г.Москвы.Материалы диссертационной работы были представлены и доложены на VЕжегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 25-27 марта2013г.);Выездноминфекционистов,ПленумеIVПравленияМежрегиональнойНациональногонаучногонаучно-практическойобществаконференции«Инфекционные болезни взрослых и детей: актуальные вопросы диагностики, лечения ипрофилактики», посвященной памяти Н.Р.

Иванова (Саратов, 26-27 сентября 2013г.); XIНаучно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства»(Москва, 1-2 октября 2013г.); VI Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционнымболезням (Москва, 24-26 марта 2014г.).ПУБЛИКАЦИИПо теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 статьи вжурналах, рекомендованных ВАК.11ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИДиссертация изложена на 138 страницах текста, состоит из введения, обзоралитературы, глав «Материалы и методы исследований» и «Общая характеристикабольных», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практическихрекомендаций и библиографического списка, включающего 117 отечественных и 211зарубежных источников. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 14 рисунками.12ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫГЛАВА 1.

Современные представления о клиническом течении рожи.Рожа – антропонозное инфекционно-аллергическое заболевание, вызываемое βгемолитическимстрептококкомгруппыА,котороехарактеризуетсябольшимразнообразием клинических форм и частым рецидивированием. Заболевание проявляетсяочаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи и сопровождаетсяобщетоксическими проявлениями [8, 44, 89, 104, 107, 109, 114, 130].Рожа занимает четвертое место в структуре общей инфекционной заболеваемости,уступая острым респираторным и кишечным инфекциям, а также вирусным гепатитам[40, 45, 49, 139, 145, 162].

В структуре стрептококковых инфекций рожа занимает одно изведущих мест [104, 107, 138, 145].С позиций концепции персистирующих инфекций рожа - это эндогеннаястрептококковая инфекция, развитие которой сопровождается сбоем клеточного игуморального иммунного ответа организма и нарушением естественных механизмоврезистентности, рожа практически всегда сочетается с соматической патологией. [43, 113,316]. Как следствие, развиваетсясостояние универсального иммунодефицита свовлечением в него всех звеньев и факторов иммунной системы [3, 13, 29, 95, 116].Схематично патогенез рожи может быть представлен в виде переходящих друг вдруга стадий: повреждение целостности кожного покрова, наличие предрасполагающихфакторов (лимфедемы, венозной недостаточности, микоза, экземы, очагов хроническойинфекции, сахарного диабета иожирения) на фоне эмоциональныхстрессов,инсоляции[40, 162].

К наиболее актуальным провоцирующим факторам относят микозыстоп, ангину, переохлаждение, хроническую инфекцию ЛОР-органов.В работахпоследних лет особое внимание уделяется лимфатической дисфункции как основномуфактор риска развития рожи. Было доказано, что лимфоотток значительно снижается нетолько в пораженной, но и в здоровой конечности [176].Однако, главным фактором риска остается индивидуальная предрасположенность,что объясняет наследственный характер заболевания у многих пациентов [105, 107, 201,248, 272].

Чаще болеют люди с III(В) группой крови, у которых имеются следующиемаркеры системы HLA: А2,А3, В5,В12, Вw35, Cw4 [104]. Отмечено, что антигены А1,А10, Аw19, B7, B8, напротив, выполняют защитную функцию.Достоверно установлена связь HLA-Bw35 и уровня магния в сыворотке крови.Гипомагниемия обусловливает снижение выработки защитных интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ2) и тормозит активность факторов системы комплемента, что в конечном итоге приводитк резкому падению активности иммунной системы и неполной элиминации возбудителя.13Крометого,кфакторам,способствующимрецидивированиюзаболевания,исследователи относят нарушение в работе антиоксидантной системы, усилениеперекисного окисления липидов, сдвиги рН кожи [9, 14, 55, 68, 118].Предложенпрогностическийкритерийоценкирискаразвитиятяжелыхгеморрагических форм – оксидантно-антиоксидантный коэффициент, который отражаетотношение параметров обеих систем (гидроперекиси липидов плазмы, МДА сыворотки иобщей пероксидантной активности сыворотки к супероксиддисмутазе плазмы и каталазесыворотки, соответственно).

Так, при значении ОАК более 2 у.е. в первые двое сутокзаболевания высок риск развития геморрагических форм. Метод показал высокуючувствительность и специфичность (96,9% и 98,0%) [7].В патогенезе рожи важными этапами являются: проникновение ГСА в кожу иразмножение в дермальных лимфатических капиллярах, чему способствует угнетениефагоцитарной активности тканевых макрофагов по отношению к β-ГСА. Доказано, чтопирогенные токсины стрептококка обладают свойствами суперантигенов [230, 246, 270,286], кроме того особенности строения капсулы стрептококка, в частности, содержание вней гиалуроновой кислоты и наличие специфического М-протеина, достоверно снижаютактивностьфагоцитарнойсистемы[54,123,127,137,284,295];развитиеинтоксикационного синдрома, связанного с бактериемией и токсемией [32]; расстройстводермального лимфообращения на капиллярном уровне с формированием лимфостаза,геморрагий и булл с различным содержимым (серозным, геморрагическим); скорость иэффективность элиминации бактериальных форм посредством фагоцитоза; формированиехронических очагов инфекции непосредственно в макрофагах дермы и в регионарныхлимфоузлах, что часто связано с трансформацией ГСА в L-формы, фиксация фермента βГСА фосфопируватгидратазы на поверхности клеток человека с возможным развитиемаутоиммунных реакций [74, 69, 98, 266].В патогенезе заболевания присутствует аллергическое и инфекционно-токсическоезвено, поскольку при развитии рожи имеется сенсибилизация как к экзо- , так и кэндоаллергенам.Персистенциястрептококкаведеткразвитиюреакциигиперчувствительности замедленного типа, при этом выраженная сенсибилизацияобнаруживается уже с первых дней болезни как у пациентов с первичной, так исрецидивирующей рожей [115].Установлено, что ГЗТ играет существенную роль в элиминации внутриклеточныхмикроорганизмов, однако, при гиперергическом развитии реакции осложняет течениеболезни и является одной из причин затяжного течения и рецидивирования.Сенсибилизированные лимфоциты, находясь под воздействием антигенов стрептококка,14выделяютинтерлейкины,макрофаг-ингибирующийфактор,факторактивациимакрофагов, факторы проницаемости, лимфотоксин и др.

Основную роль в регуляцииответа организма играет МИФ, так как, выполняя функцию гормона и цитокина иоказывая влияние одновременно на эндокринную, иммуннуюсистему и силувоспалительного ответа. Не менее важным фактором признаетсямиграционнаяактивность лейкоцитов (МАЛ). Установлен циклический характер изменения МАЛ вдинамике заболевания, связанный со стимуляцией антигенами стрептококка: МАЛзначительноускоряетсявоструюфазузаболеванииитормозитсявовремяреконвалесценции.

Кроме того, доказано, что данный признак коррелирует с кратностьюзаболевания, и особенности динамики МАЛ значительно различаются при первичных ирецидивирующих формах рожи в ответ на стимуляцию порциальными антигенамиS.pyogenes. [115].Не подвергается сомнению роль цитокинов в развитии болезни. В частности,доказано, что при повторной буллезно-геморрагической форме концентрация ИЛ-1β иФНО-α повышена в сравнении с первичной формой, тогда как при эритематозных формахнаблюдается обратная закономерность, что исследователь связывает с влиянием характераместного очага, формы и кратности рожи на функциональную активность моноцитарномакрофагальной системы [67]. Продукция провоспалительных цитокинов (ИЛ-1α, ИЛ-1β,ИЛ-8, ФНО-α) является индуктором усиления миграции в очаг воспаления и накоплениятамлейкоцитов,чтоприводиткзначительномуизменениюлимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и гиперкоагуляции [25, 39, 66].Высказано предложение о связи кратности и тяжести рожи с концентрациейразличных субпопуляций лимфоцитов и интерлейкинов: так, при первичных формахснижались значения CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, CD25+ Т-лимфоцитов, причем,чем тяжелее форма, тем более выражено уменьшение субпопуляции CD8+, тогда как вслучае рецидивирования угнетается, в основном, СD4+ субпопуляция [110].