Диссертация (Сравнительный анализ клинического течения и микробного пейзажа у больных с различными формами рожи), страница 2

Сосуществующие микробы значительно изменяют инвазивные свойства, рост,экспрессию генов и лекарственную чувствительность [158, 183, 198, 199, 231, 237, 260,6267, 299, 315] как друг друга, так и нормальной флоры кожи, и это влияет на характертечения и исход инфекционного процесса.В последние годы ведутся исследования, направленные на выявление патогенов,участвующих, наряду с S.pyogenes, в патогенезе воспалительного процесса при роже, сцелью выявления микст-инфекций, течение которых, как известно, отличается отмоноинфекций, прежде всего, в сторону утяжеления заболевания, хронизации, сложноститерапии [194, 255].Можно полагать, что характер клинического течения рожи, в том числе характерместного воспалительного очага, зависит от совокупности патогенных свойств микробов,формирующих микробный пейзаж кожи и других биотопов, их содружественных иликонкурентных взаимоотношений.Из числа микробов, которые представляют наибольший интерес для изучения убольныхрожей,многимиавторамипризнаетсяS.aureusинекоторыедругиестафилококки, а среди стрептококков, кроме S.pyogenes, интерес вызывают стрептококкидругих серогрупп, в том числе, новый S.dysgalactiae subsp.

equisimilis, обладающий почтитаким же набором факторов патогенности, как и S.pyogenes, и, вероятно, получившийэтот набор от него [128, 134, 135, 177, 180, 302, 313, 320].Совершенствование практики применения новых лабораторных методов длявыявления и изучения микроорганизмов, участвующих в патогенезе болезни, являетсяважной и актуальной задачей в связис необходимостью дальнейшего изученияпатогенеза рожи, установления причин современных клинико-эпидемиологическихособенностей рожи, а изучение свойств возбудителя в интересахпрактическогоздравоохранения - для установления его чувствительности к антибактериальнымпрепаратам при назначении и коррекции терапии при его неэффективности, особенно приполимикробных инфекциях[107, 141, 153, 190, 222, 301].В связи с вышеизложенным, несомненный научный и практический интерес иактуальность представляет изучение состава микроорганизмов при определенныхклинических формах рожи сиспользованием комплекса молекулярно-генетических,,электронно-микроскопических и современных приемов бактериологических методовисследования.ЦЕЛЬРАБОТЫ-установитьзначениемикробногопейзажаместноговоспалительного очага и крови в формировании особенностей клинического течения рожиу госпитализированных больных.7В задачи работы входило:Провести клинико-эпидемиологический анализ современного течения рожи у1.госпитализированных больных;2.Оценить роль-гемолитическихстрептококков,стафилококков и другихмикроорганизмов при различных клинических формах рожи на основании выявления прибактериологическом исследовании культивируемых микроорганизмов в крови больных итканях местного воспалительного очага;3.Установить возможность выявления ДНК микроорганизмов в тканях местноговоспалительного очага и крови у больных рожей методом ПЦР с гибридизационнофлюоресцентной детекцией в режиме реального времени;4.Провести электронно-микроскопическое исследование пунктатов из области местноговоспалительного очага и крови с целью характеристики состава, морфологии микробов иструктурной организации выявляемых сообществ микроорганизмов у больных рожей;5.Сравнить возможности методов - современного бактериологического исследования,ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени,сканирующей электронной микроскопии и трансмиссионной электронной микроскопии, в выявлении пейзажа микробной флоры местного воспалительного очага и крови убольных рожей;6.Определить клинико-диагностическую значимость микробного пейзажа тканейместного воспалительного очага в формировании особенностей клинического течениярожи.НАУЧНАЯ НОВИЗНАВпервыесиспользованиембактериологическогофлюоресцентнойсовременногометода, полимеразной цепнойдетекциейврежимереальногоусовершенствованногореакциисвремени,гибридизационносканирующейитрансмиссионной электронной микроскопии изучен пейзаж микробной флоры в кровии местном воспалительном очаге у больных рожей.

Полученные данные позволиликомплексно охарактеризовать состав, количество, распределение, состояние и свойствамикробной флоры в различных участках воспалительного очага.Впервые показано, что на особенности клинической картины заболевания у больныхрожей - выраженностьвоспалительногообщей интоксикацииочага, скорость репарации,ивоспалениявозникновениевобластиместногоосложнений и исходыболезни, - в значительной степени оказывает влияние состав микробной флоры вобласти местного воспалительного очага.8Установлено, что в структуре выявленных у больных рожей культивируемыхмикроорганизмов ведущее место занимают стафилококки - 63,27% (S.aureus - 20,45%S.epidermidis – 28,57% и S.saprophyticus – 2,25%),затем-стрептококки, до9%(S.pyogenes, S.pneumoniae и S.dysgalactiae подтип equisimilis), редко - в сочетании,остальные микроорганизмы выявляются в единичных случаях.Присутствие культивируемых S.aureus в смывах с поверхности кожи местноговоспалительного очага при буллезно-геморрагической роже достоверно более выражено,чем при эритематозной, сопровождается более высокой интоксикацией и показателямивоспаления (высокая лихорадка, лейкоцитоз, повышение лейкоцитарного индексаинтоксикации, АЛТ, ЩФ, снижение лимфоцитов и повышение моноцитов в крови), атакжевозникновениемвоспалительного очагагнойныхосложнений.S.aureus соответствуетВысевболеесповерхностикожичастому обнаружениюДНКбактерий методом ПЦР в очаге ввиду высокой обсемененности очага микробами ибольшому числу микст-инфицирования, в сравнении с больными, у которых S.aureus споверхностикожине высеяны, либо выявленысапрофитныеS.epidermidis иS.saprophyticus.Впервые среди стафилококков, выявляемых в области местного воспалительногоочага у больных рожей, установлено присутствие большого числа MRSA и MRCoNSштаммов, а также MSSA, чтоимеет важное клиническое значение, так как можетобусловливать более тяжелое течение заболевания, затяжную репарацию очага,возникновение гнойных осложнений и трудности выбора антибактериального препарата.Впервыепоказано, чтовозможностиусовершенствованныхприемовсовременного бактериологического исследования позволяют в определенном процентеслучаев выявить S.pyogenes, в качестве общепризнанного возбудителя рожи, а такжестафилококки в смывах с поверхности кожи в области очага с высокой частотой.ВпервыепоказанавысокаяинформативностьПЦРс гибридизационно-флюоресцентной детекцией в режиме реального времени в выявлении стафилококков убольных рожей в крови, пунктатах в области очага местного воспаления, вне очага ив пунктатах булл у больных рожей, особенно при буллезно-геморрагической формероже, а также стрептококков.Полимеразная цепная реакция с гибридизационно-флюоресцентной детекцией врежиме реального времени имеет большое диагностическое значение в выявлении ДНКмикроорганизмов у больных рожей (в том числе, MSSA, MRSA и MRCoNS), выявлениисмешанных инфекций и при выборе препарата для антибактериальной терапии.

При этомПЦР более информативна в выявлении S.pyogenes, чем бактериологическое исследование.9Врезультатепроведениясканирующейитрансмиссионнойэлектронноймикроскопия пунктатов в области очага, буллах и крови выявлены группы бактерий(кокки, палочки, грибы), как в монокультуре, так и в сочетании (микст-инфекции),покрытые экстрацеллюлярным матриксом, что свидетельствует о формированиибиопленок, способных защищать микроорганизмы от внешних воздействий, включаяантибактериальные препараты.Сравнениепозволилорезультатов современногооценитьструктуру,бактериологическогокачественные иметода иколичественныеПЦРхарактеристикимикробной флоры очага, выявить сочетанное присутствие микробов (микст-инфекции) иобъективно оценить выраженность интоксикационного синдрома, что дает возможностьцеленаправленной коррекции антибактериальной терапии в зависимости от выявляемыхмикроорганизмов и их свойств.В результате клинико-эпидемиологического анализа течение рожи подтверждено,что в настоящеевремя среди госпитализированных больных рожей преобладаютженщины, лица старших возрастных групп, с преимущественным расположением очагана коже нижних конечностей с геморрагическими проявлениями.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫПроведенное исследование и полученныеданныепозволяютполучитьпредставление о пейзаже микробной флоры в области очага местного воспаления и вкровиу больныхособенностирожей.микробнойгоспитализированныхОхарактеризованфлорысостав, распределениев различныхбольных рожей.

Данныеучасткахочислевочагеивоспалительного очага увыявляемыхвПЦРметициллинрезистентных штаммов имеют большое значение для клиники, так каксвидетельствуют о пока умеренном их распространении у госпитализированныхбольных рожей, что позволяет прогнозировать расход антибактериальных препаратови осуществлять эмпирическую терапию в неосложненных случаях заболевания.Припроведениисравнительныхисследованийсиспользованиембактериологического метода и ПЦР (выявление культивируемых микроорганизмов илиих ДНК) показаны дополнительныевозможности этих методов - так, установлено,что высев стафилококков с поверхности кожи в области местного воспалительногоочага имеет большоеклиническое идиагностическое значение, служит маркеромбольшого числа ДНК микроорганизмов, в первую очередь стафилококков, и некоторыхдругих микроорганизмов в глубине очага, в отличие от случаев высева с поверхностиочага S.epidermidis и/или S.

saprophyticus, или без высева стафилококков с кожи.10Показаны различия в диагностических возможностях примененных методов. Так,при оценке особенностей клинической картины, выраженности интоксикации инеобходимости прогноза длительности заболевания большую информативность имеетвыявление культивируемых микробов, в первую очередь, с поверхности кожи над очагом,в то время как при выборе антибактериального препарата важнее результаты ПЦР,позволяющие в режиме реального времени определить не только вид микроорганизма,но и его чувствительность к антибактериальным препаратам.АПРОБАЦИЯ РАБОТЫДиссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедрыинфекционных болезней МПФ и лаборатории по изучению токсических и септическихсостояний НИЦ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им.