Диссертация (Сравнительный анализ клинического течения и микробного пейзажа у больных с различными формами рожи), страница 4

Кроме того,для первичной рожи характерно повышение уровня ИЛ-1, отражающего выраженностьтекущего воспаления.Продукция ИЛ-8 повышена при всех формах, однако, прибуллезно-геморрагической роже она парадоксально снижена в сравнении с остальными,что автор связывает с системными защитными механизмами организма. Отсутствиенарастания титра антистрептококковых антител и казуистически редкое выявлениеантител к новым типам стрептококка на фоне длительного сохранения его антигеновотличают часто рецидивирующую рожу, что заставляет причислять ее к хроническомуинфекционно-аллергическому заболеванию с формированием очагов стрептококковойинфекции локально в коже [5, 8, 59, 66, 67, 119].15Заболевание встречается в виде эпизодических случаев повсеместно и в последнеевремя приносит ощутимый социально-экономический ущерб в связи со снижениемсреднеговозрастазаболевших,склонностьюкрецидивированию(16-50%),инвалидизацией лиц трудоспособного возраста за счет формирования хроническойлимфовенозной недостаточности, а при наличии сопутствующей соматической патологиинеблагоприятным исходом, вплоть до летального [50, 63, 84, 156, 182, 328].Клиническая картина рожи на современном этапе обладает рядом характерныхособенностей.Среди больных преобладают женщины (63,2-64%), причем соотношение женщины :мужчины остается неизменным на протяжении длительного времени и постоянно для всейтерритории Российской Федерации: 2006 г – 53% ,2007 г-56%, 2008 г –51,5%, 2009 г.

–53,5%,2010 г – 56,8%, 2011 г – 56,4%, 2012 г – 58,3%, 2013г – 57,3% (согласно даннымотчетов о работе 1 отделения КИБ №2 г.Москва). Похожие результаты распределениябольных по полу получены и в ряде зарубежных и отечественных исследований [36].Выявлена интересная закономерность: чаще болеют женщины в постменопаузе сотягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, причем для данных пациентокхарактерны наиболее тяжелые геморрагические формы с высокой частотой осложнений[48].

Таким образом, заболеваемость рожей женщин 1,5-2 раза выше, чем мужчин, иособенно это различие выражено при рецидивах рожи [125, 208].Среди пациентов превалируют люди трудоспособного возраста извозрастнойстаршейгруппы 40-60 лет [49, 65, 80, 81, 125], практически отсутствуетзаболеваемость в группе 0-14 лет, дававшей высокую летальность в начале и середине XXвека [30]. Так, по данным отчетов о работе 1 отделения КИБ№2 г.Москва, средипациентов преобладают люди в возрасте от 40 до 70 лет: в 2006 г.-91,6%, 2007 г – 88%, в2008 г.-88%, в 2009 г.

– 87,2%, в 2010 г. – 88,2%, в 2011 г.- 88,4%, в 2012 г.- 86,3%, в 2013г.-85,1%, что соответствует данным авторов из других регионов России [36].Доказано, что профессиональная принадлежность пациента предопределяет рискразвития заболевания – чаще всего страдают рожей лица, занятые физическим трудом, –электрики, шоферы, грузчики, металлурги, чья деятельность связана с воздействием наорганизм таких неблагоприятных факторов как перепады температуры, запыленность,вибрация, сквозняки, а также частая микротравматизация и загрязнение кожи– от 30-35%до 40% пациентов [36].

Интересно, что приблизительно такая же частота характерна длялиц старшей возрастной группы-пенсионеров (40-45%). Гораздо в меньшей степениподвержены риску заболеть рожей работники интеллектуальной сферы (8-20%) [46, 130].16Согласно данным многочисленных исследований за последнее время значительновозросла доля геморрагических форм (эритематозно-геморрагической и буллезногеморрагической) в структуре заболеваемости [21, 57], что по материалам ряда авторов,может быть связано с большим распространением в последние годы и возвращениемранее исчезнувших из циркуляции М1, М3, М5 и М8 серотипов стрептококка, которыеобуславливают увеличение количества тяжелых форм за счет своей вирулентности, иснижением специфического популяционного иммунитета за время их отсутствия вциркуляции [185, 204].Так, за период с 1980 г.по 2000 г.

отмечалось серьезноеувеличение геморрагических форм (по данным КИБ №2 г.Москвы): в 1980 г удельный весих составлял 46%, в 1986 г – 78,6%, в 1987 г.-81,6%, в 1997 г.достиг рекордных значений исоставил 94,9%, в 2006 г.-63,6%, в 2007 г. – 70,4%, в 2008 г. – 66, 2%, в 2009 г. – 67,1%, в2010 г.- 64,9%, в 2011 г.- 61,8%, в 2012 г. – 60,2%, в 2013 г.-58,9%. В других регионахРоссии, в частности в Челябинске, за период с 2007 по 2009 гг. количество тяжелыхгеморрагических форм заболевания возросло на 3,5% [36]. Отмечается также следующаязакономерность: геморрагические формы превалируют в группе пациентов молодого исреднего возраста, тогда как в группах больных пожилого и старческого возрастапреобладают эритематозные формы [62].Изучение течения заболевания по кратности выявляет в последнее времяпреобладание первичной формы.

Так, соотношение первичных форм и рецидивирующихдо 1995г. было примерно одинаковым (45,2-45%), а с 1997 г. по настоящее время ощутимовыросла доля первичных форм (64,8%) , а случаи рецидива уменьшились с 43,2% в 19811985 гг. до 30,8% в 2004-2009 гг.[36, 40]. Повторная рожа регистрируется не более чем в4-8% [112]. По данным КИБ №2 г.Москвы, в 2006 г. преобладали первичные формы 62,2%, повторные формы составили 10,7%, рецидивирующие - 27,1%, в 2007 г. было59,2% больных первичной рожей, 10% - повторной, 30,8% - рецидивирующей, в 2008 г. –удельный вес первичных форм составил 64%, повторных-8,3%, - рецидивирующих 27,7%,в 2009 г.

– 57,2%-11,2%-31,6%, в 2010 г. – 60%-11,7%-28,3%, в 2011г.- 58%-12,4%-26,9%, в2012 г. – 61,7%-14,1%-24,2%, в 2013 г. – 61,7%-15,5%-22,8%, соответственно.Характерной особенностью рожи, в отличие от прочих стрептококкозов, являетсяпревалирование заболевания в летне-осенний период [40], что подтверждает статистикаспециализированного отделения КИБ №2: в 2006 г. – 51,4%, в 2007 г. – 56,2%, в 2008 г. –66,1%, в 2009 г. – 55,9%, в 2010 г.-55,7%, в 2011 г.-53,6%, в 2012 г.- 52,6%, в 2013 г. –48,4%.В подавляющем большинстве случаев местный очаг локализуется на нижнихконечностях – до 70-76,8% по данным многих авторов [6, 7, 64, 139, 149]. На втором17месте по частоте встречаемости находится рожа лица – до 10-15,4%, и, реже всего, – рожаверхних конечностей, в основном у пациенток, имевших в анамнезе радикальнуюмастэктомию по поводу злокачественных новообразований молочной железы ипослеоперационную лимфедему.

Все прочие области (промежность, наружные половыеорганы, молочная железа, туловище), в том числе с поражением слизистых фиксируютсяне более чем в 1,5%. [37, 48, 106, 173, 272].Отмечено также, что при многократном рецидивировании болезни локализацияместного очага, как правило, не изменяется. Эти же тенденции подтверждает статистикаКИБ №2: в процентном соотношении частота локализации местного очага на нижнихконечностях – лице – верхних конечностях – и прочих составляла соответственно: в 2006г.

– 80%-13%-4,6%-2,4%; 2007 г. – 79,1%-13,1%-4,8%-3,0%; 2008 г. – 82,8%-11,4%-3,4%2,4%; 2009 г. – 80,6%-11,1%-4,9%-3,7%; 2010 г. – 79,4%-11,7%-5,8%-3,1%; 2011 г. –75,8%-16,5%-5,2%-3,2%; 2012 г. – 72,3%-18,2%-6,0%-3,5%; 2013 г. – 75,6%-15,3%-5,3%3,8%.Квысокойчастотерецидивов,помимопатогенетическихособенностейзаболевания, приводит наличие общих и местных факторов склонности к заболеванию.Так, важнейшимипредрасполагающими факторами являются: очаги хроническойстрептококковой инфекции, гнойные процессы в коже, хронические заболевания,вызывающие снижение реактивности иммунной систем, сопутствующая соматическаяпатология, среди которой ведущее значение отводят сахарному диабету, хроническойнедостаточности венозной и лимфатической системы, ожирению, микозам, опрелостям,экземе, а так же профессиональные вредности [37, 90, 119, 173].Кфакторам,предшествующимнепосредственномуразвитиюзаболевания,считающимися провоцирующими, относят нарушение целостности кожного покрова,резкую смену температурного режима, выраженную инсоляцию, травматизацию участкатела, где впоследствии формируется локальный воспалительный очаг, эмоциональныестрессы, синдром хронической усталости [63, 110, 173, 208].

Для рецидивирующей рожиосновными факторами риска являются наличие у пациента хронической венознойнедостаточности, лимфедемы, ожирения, а также предшествующих операций ионкологических заболеваний в анамнезе.Характерно, что для различной локализации рожи характерны разные факторыриска: так, для рожи верхних конечностей самым значимым факторомявляетсялимфедема, чаще всего после радикальной мастэктомии по поводу злокачественныхновообразований молочной железы, для рожи туловища(грудная клетка, спина) –злокачественные новообразования этих областей и раны, для рожи нижних конечностей –18хроническая венозная недостаточность и лимфедема, местные кожные заболевания игрибковые поражения кожи стоп и ногтей [145, 173, 208, 294].Некоторые авторы отдельно выделяют факторы риска, при наличии которыхпациентупоказанасрочнаягоспитализация:использованиеантибактериальныхпрепаратов, проведение почечного диализа, нахождение в доме престарелых в течениепредшествующих 90 дней, а также госпитализация за предшествующий год [125].