Диссертация (Сравнительный анализ клинического течения и микробного пейзажа у больных с различными формами рожи), страница 5

Крометого, по данным ряда ретроспективных исследований, предпочтительна госпитализацияпациента в случае повышенного уровня лактата крови, лейкоцитоза боле 15х10 9 /л, а также локализации инфекционного процесса на верхней конечности и туловище [292, 318].Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной,эндокринной, мочевыделительной и т.д. систем не могут считаться предрасполагающимифакторами, а высокая частота их регистрации в большей степени отражает тенденции ихраспространения в изучаемых возрастных группах [1, 8, 19, 49, 138, 173].

В ряде стран ЕСнаиболее частыми сопутствующими заболеваниями являются сахарный диабет (33%) ипатология сердечно-сосудистой системы (17%) [145, 173, 178, 281, 294].Единственным источником заболевания при первичной и повторной форме являетсячеловек с любой формой стрептококковой инфекции (ангина, тонзиллит, отит,скарлатина), хотя рожа как таковая малоконтагиозна и больной рожей с минимальнойдолей вероятности может служить источником [80]. Несмотря на то, что редко удаетсявыявить контакт, в работе [104] описано прекращение рецидивов болезни при разобщениипациента с больными хроническим тонзиллитом. При рецидиве рожи характеренэндогенный путь инфицирования, из очагов хронической инфекции самого пациента [104,138, 145, 173, 294].Манифестация заболевания зависит от ряда факторов, таких как иммунитет хозяина,патогенность инфекционного агента, а также условий, при которых патологияразвивается.

У пациентов с некротическими инфекциями на фоне выраженных общихпроявлений отмечается диспропорция между выраженностью болевого синдрома ихарактером и распространенностью местного поражения, что затрудняет постановкудиагноза, особенно на ранних стадиях болезни [125]. Так, по данным ретроспективногоисследования, из 89 пациентов с некротизирующим фасциитом лишь у 13 (15%) былустановлен первоначально верный диагноз и назначено соответствующее лечение [323]. Впоследниегодырегистрируютсяслучаюнекротическихпораженийсостертойклинической картиной, что создает дополнительные трудности при постановке диагноза[144, 247, 323].19В подавляющем большинстве случаев наблюдается острое начало заболевания (до95%) [36, 247], с развитием выраженного лихорадочного и интоксикационного синдромов,во многом обусловливающих его тяжесть.

Как правило, температура поднимается дофебрильных величин, причем длительность лихорадочного периода и высота лихорадкиварьирует в зависимости от формы рожи: для геморрагических форм характерна большаядлительность ее и высота – до 5-7 дней, а при развитии осложнений – до 10-12 дней [1, 38,40, 45, 57, 60, 81, 84, 87, 108]. При эритематозной форме длительность лихорадки, какправило, составляет не более 3-5 дней (84%).

Пациенты предъявляют жалобы на слабость,чувство жара, озноб, ломоту в мышцах и отсутствие аппетита, редко на тошноту и рвоту(не более, чем в 3%) [36].Разработана и успешно применяется на практике в США, Канаде и ряде стран ЕСклассификация пациентов на группы, в зависимости от клинических симптомов и теченияболезни, благодаря которой определяется необходимость в стационарном лечении и схемаэтиотропнойтерапии(парентеральнаяиливнутривенная).Согласноданнойклассификации, всех пациентов с инфекциями кожи и мягких тканей, в том числе и срожей, делят на 4 класса:Класс 1: отсутствие лихорадки и общих клинических проявлений, при наличии местныхсимптомов;Класс 2: наличие лихорадки, токсических симптомов и местных проявленийприотсутствии сопутствующей патологии;Класс 3: токсические симптомы, местные проявления инфекции (в том числе призначительной его распространенности) и наличие 1 и более сопутствующих заболеваний;Класс 4: наличие жизнеугрожающих осложнений в независимости от характера ираспространенности местного процесса и наличия сопутствующей патологии.Как правило, пациенты, отнесенные к классам 3-4, подлежат госпитализации, тогда какпациентыклассов1-2лечатсяамбулаторно.Пациентыклассов3-4получаюткомбинированную внутривенную антибактериальную терапию, тогда как пациентыклассов 1-2 принимают этиотропные препараты перорально [179].Существует также классификация, разделяющая все инфекции кожи и мягкихтканей на осложненные и неосложненные (CDER, USA).

К неосложненным относят рожу,целлюлит, абсцессы, фолликулы, фурункулы, импетиго, эктиму; к осложненным относяттравматическое поражение и раневую инфекцию, укушенные раны, постоперационнуюраневую инфекцию, вторичную инфекцию пораженной кожи (например, у пациентов сэкземой),диабетическуюстопу,трофическиенекротизирующий фасциит и мионекроз [170].язвы,перианальнуюинфекцию,20Наиболее выраженные сдвиги наблюдаются в общем анализе крови – в частностидля первичной рожи характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево,анэозинофилия, умеренное ускорение СОЭ, тогда как для рецидива заболевания –лейкопения, редко (в 20-25% случаев) умеренно выраженный лейкоцитоз без сдвигаформулы, что многие исследователи связывают с иммуносупрессией, сопутствующейрецидивам болезни [6, 38, 40, 99, 101, 105, 112].

При осложненной роже возникаетвыраженный лейкоцитоз - 15 – 20х109/л и более. Для большинства пациентов, внезависимости от тяжести и формы характерно увеличение абсолютного числапалочкоядерных нейтрофилов и ЛИИ, причем приосложненной роже уровеньпалочкоядерных форм зачастую достигает 15% и более [43].При геморрагических формах рожи развиваются нарушения в системе гемостаза ифибринолиза, падает степень агрегации тромбоцитов [107].Как правило, местный очаг формируется у пациентов не позднее 2-3 днязаболевания, причем в подавляющем большинстве случаев в течение первых двух сутокболезни (89,0%), на третьи сутки не более чем в 3% случаев. Локальный воспалительныйочаг представляет собой зону эритемы с четко очерченными границами, с выраженнымигеморрагическими изменениями, отеком, болезненностью кожи и с формированием булл сэкссудатомивыпотомфибрина[254].

Чащевсегоформированиелокальноговоспалительного очага совпадает с лихорадочным периодом болезни и лишь у 6%формируется до начала лихорадки. У большей части пациентов возникает регионарныйлимфаденит (65%).Репарация местного воспалительного очага на современном этапе имеет тенденциюк затяжному течению, но в целом зависит от формы заболевания и является наиболеедлительным при буллезно-геморрагической роже – на 15-20 день болезни, с достаточнобольшой частотой сохранения остаточных явлений в виде инфильтрации кожи изастойной гиперемии со стойким лимфатическим отеком (24%) [182].Осложнения чаще всего регистрируются на 2-3 неделе болезни у лиц старшейвозрастной группы, с сочетанной соматической патологией, страдающих тяжелымигеморрагическими формами.

Замечено, что первичная и повторная рожа в большейстепени, чем рецидивирующая, могут вызывать осложнения. В большинстве своемосложнения носят локальный характер и проявляются формированием абсцессов (3540%), флегмон (12-18%), зон некротических изменений кожи (11-15%), трофических язв(8-11%), флебитов (3-6%), реже бурситов и гематом с нагноением. Общие осложнения ввиде инфекционно-токсического шока, сердечно-легочной недостаточности, остройпочечной недостаточности, пневмонии развиваются сравнительно редко [43]. Риск21развития осложнений коррелирует со степенью повышения титра антистрептококковыхантител – для больных с геморрагическими формами прогностический титр 1:400 и выше,с эритематозными формами - 1:200 и выше.К неблагоприятным исходам заболевания относят длительное пребывание встационаре, инвалидизацию пациентов, летальный исход.

Пожилой возраст, сахарныйдиабет, ожирение, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей на фоневысокого лейкоцитоза согласно данным находятся в прямой связи со степенью рисканеблагоприятного исхода [2, 15, 43 - 45, 47, 88, 96, 177, 279].Таким образом, к особенностям клинического течения рожи на современном этапеследуетотнестипреобладаниеудельноговесатяжелыхгеморрагическихформзаболевания; рост количества первичных и повторных форм при некотором снижениирецидивирующих;увеличениеколичествапациентовтрудоспособноговозраста;выраженность интоксикационного синдрома; удлинение сроков репарации местногоочага; склонность к формированию осложнений и инвалидизации пациентов.22ГЛАВА 2. Современные представления о микробном пейзаж местноговоспалительного очага у больных рожей.Согласно классическим представлениям, этиологическим фактором рожи являетсяβ-гемолитический стрептококк группы А, и его определяющая роль в настоящее время неподвергается сомнению.