Диссертация (Современные подходы к лечению больных с варикозной болезнью нижних конечностей), страница 7

Однако рефлюкс через сафенофеморальное соустье отметили значительно чаще в первой группе пациентов,17,8% и 1,3% соответственно.Оба вида лечения улучшают «качество жизни» больных, однакотермооблитерациясопровождаетсябо́льшимколичествомпобочныхэффектов (флебит, уплотнение по ходу коагулированной вены, пигментация),но сопровождается более коротким восстановительным периодом и лучшимкосметического результатом по сравнению с флебэктомией [143].L.

Rasmussenисоавторы(2013)сообщаютоданныхрандомизированного контролируемого исследования, в которое вошлипациенты, перенесшие эндовазальную лазерную облитерацию и PINстриппинг. Срок наблюдения за больными составил 5 лет. В 17,9% случаевпосле термооблитерации отметили рефлюкс по большой подкожной вене напротяжении 5 см и более, в 10,1% случаев сохранились резидуальные36сегменты большой подкожной вены после хирургического лечения, при этомавторы говорят о статистически не значимой разнице результатов [142].1.6.

Спорные вопросы применения эндовазальных вмешательствРецидив варикозной болезни после эндовазальной облитерациивозможенситуациявследствиеподаннымреканализациикоагулированнойразличных,томвчислевены.Даннаярандомизированныхмультицентровых исследований, наблюдается у 0,4%–17,9% пациентов вразные сроки наблюдения и остается предметом дальнейшего изучения.Причем отмечается тенденция к увеличению частоты реканализации судлинением сроков наблюдения за больными [28, 58, 62, 65, 74, 82, 108, 132,134, 142].Помимо этого, в литературе имеются некоторые малочисленные ипротиворечивые данные об эффективности эндовазальной лазерной ирадиочастотной облитерации вен большого диаметра.

Если одни авторысообщают,чтобольшойдиаметр,30 ммиболее,неявляетсяпротивопоказанием для термооблитерации [6, 31, 48, 84, 153], то другие,напротив,считаютнецелесообразнымприменятьэндовазальныевмешательства в данном случае, поскольку увеличивается вероятностьразвития осложнений и получения неудовлетворительного результата [48, 59,63, 121, 134, 156].

По данным А.С. Волокова, М.Д. Дибирова (2014)эндовазальный термолиз наиболее целесообразно применять при диаметребольшой подкожной вены не более 8–10 мм [15]. Однако на сегодняшнийдень не существует единого мнения, какой сегмент вены подлежитизмерению и в каком положении больного, в ортостазе или клиностазе [7].По мнению N.S.

Theivacumar и соавторов (2008) диаметр целевой веныне влияет на конечный результат эндовазальной лазерной облитерации. Вгруппе A, где была достигнута окклюзия, средний диаметр вены составил7,2 мм (от 5,6 до 9,2 мм). В группе B, где была частичная или полнаяреканализация, средний диаметр вены составил 6,9 мм (от 5,5 до 7,7 мм).37Авторы делают вывод, что успех определяется суммарной лазерной энергиейи линейной плотностью энергии, которая статистически значимо различаласьв группах, в группе A — 1877 Дж и 48 Дж/см, в группе B — 1191 Дж и37 Дж/см, соответственно [158].D.

Calcagno и соавторы (2009) провели сравнительный анализэффективности радиочастотной облитерации вен диаметром менее 12 мм иболее 12 мм. Исследователи не обнаружили разницы между двумя группамипациентов, частота облитерации у которых составила 98% и 100%соответственно. Однако срок наблюдения за пациентами составил всего 6месяцев,втечениекоторыхбылообследованоменееполовиныоблитерированных вен — 155 из 338 [84].М.Ю. Лукьяненко, В.Б. Стародубцев и соавторы (2014) использовалиэндовазальную лазерную облитерацию у больных с широким приустьевымсегментом, диаметр которого у некоторых пациентов был более 30 мм.

Приэтом применялся лазерный генератор с длиной волны 1470 нм и 1560 нм, алинейная плотность энергии составила 200 Дж/см. У 4 (8,7%) из 46пациентов потребовалось повторное вмешательство в сроки от 2 до 6месяцев, поскольку наступила реканализация различной протяженности.Максимальный срок наблюдения за больными составил 1 год, о побочныхэффектах вследствие использования высокой линейной плотности энергииавторы не сообщают [31]. Во второй работе авторы сообщают о 13,3%реканализаций у пациентов, во время лечения которых линейная плотностьэнергии составила 90 Дж/см, и о 100% окклюзии в случае применениядифференцированногоподхода,когдалинейнаяплотностьэнергииварьировала в зависимости от диаметра вены.

При диаметре приустьевогосегмента большой подкожной вены 15–20 мм линейная плотность энергиисоставила 100 Дж/см, 20–30 мм — 150 Дж/см. [153].Е.В. Шайдаковисоавторы(2014)представилиданныемногоцентрового ретроспективного продольного когортного исследования.38Авторы приходят к выводу, что радиочастотная облитерация превосходитфлебэктомию по наступлению хорошего исхода, который определялся покомбинированнойконечнойточкеисследования.Компонентамикомбинированной конечной точки служили боль, кровоизлияния, парестезиии технический исход лечения. Для радиочастотной облитерации частотахорошего исхода составила 95,3%, для флебэктомии — 30,8%.

При этомчастота наступления хорошего исхода после радиочастотной облитерации поданным исследования не зависит от диаметра вены, для группы пациентов сдиаметром вены до 14 мм и более 14 мм составила 38,6% и 39,1%соответственно. Диметр целевой вены измерялся на расстоянии 3 см отсафено-феморального соустья. Технический исход определяли по наличиюили отсутствию реканализации после радиочастотной облитерации иотсутствию целевой вены или обнаружению резидуальных сегментов послефлебэктомии при проведении контрольного ультразвукового дуплексногоангиосканирования.

Однако уровень определения технического исхода быласредняя треть бедра, а срок наблюдения за пациентами составил 1 год. [60]Напротив, F. Pannier и E. Rabe в 2008 году сообщили, что диаметрбольшой подкожной вены статистически значимо больше в группепациентов, у которых не был ликвидирован рефлюкс после проведенияэндовазальной лазерной облитерации. Данный эффект отметили у 11,9%пациентов. Еще у 11,9% пациентов отмечалась реканализация без рефлюкса,при этом срок наблюдения составил в среднем 2,2 года.

[134].По мнению S.J. Rhee (2013) расстояние от световода до сафенофеморального соустья и диаметр вен не является фактором рискатермоиндуцированного тромбоза [144]. Вместе с тем имеются данныеJ.C. Linисоавторовэндовазальную(2012),лазернуюичтоу3,2%радиочастотнуюпациентов,перенесшихоблитерацию,развилсятермоиндуцированный тромбоз. При этом диаметр проксимального сегментабольшой подкожной вены в этой группе больных составил 13,05±5,59 мм,39против 8,39±3,38 мм в группе, где данного осложнения не было [121].

Другиеавторы также относят большой диаметр вен к факторам риска развитиятермоиндуцированного тромбоза [156]. По данным отечественной изарубежной литературы риск тромбоза после проведения радиочастотнойоблитерации может достигать 16% [112].Е.В. Шайдаковссоавторами(2013)представилданныеретроспективного продольного когортного многоцентрового исследования,выводами которого были положения о том, что выполнение эндовазальнойлазерной облитерации вен диметр, которых превышает 10 мм увеличиваетчастоту неблагоприятного исхода, поскольку требуется бо́льшая линейнаяплотность энергии, увеличивающая операционную травму. При выполненииданной процедуры на венах диаметром более 13 мм вне зависимости отдлины волны лазерного излучения и величины линейной плотности энергии,большинство результатов были неудовлетворительными [59].Таким образом, несмотря на возможность амбулаторного применения,быструю реабилитацию пациентов и другие преимущества эндовазальнойлазерной и радиочастотной облитерации, некоторые аспекты эффективногоиспользования данных методов требуют дальнейшего обсуждения.

Присопоставимыхстатистическихданныхпорезультатампримененияэндовазальных вмешательств и флебэктомии, реканализация проксимальныхсегментов большой подкожной вены после термооблитерации и наличиерезидуальных сегментов после стриппинга являются совершенно разнымиситуациями, поскольку, во втором случае ранее выполненная кроссэктомиязначительно облегчает последующее лечение рецидива заболевания.Влитературенедостаточноинформации,котораяполностьюраскрывала бы целесообразность применения этих методик в случаеширокого проксимального сегмента вены. В представленных работах авторыделают выводы, основанные на небольших сроках наблюдения за больными,либо хорошим признается результат, при котором отсутствует реканализация40на бедре.

Также следует учитывать, что риск развития негативныхпоследствий — экхимозов, ожогов кожи, образования плотного болезненноготяжа в проекции вены, гематом, гиперпигментации кожных покровов,тромбоза глубоких вен, будет выше в случае воздействия на вены большогодиаметра, нежели в стандартных ситуациях. При этом все преимуществамалоинвазивныхметодикмогутбытьнивелированыосложнениями,развившимися в послеоперационном периоде. За пределами научныхинтересов авторов находится культя вены, остающаяся после процедуры ипотенциально являющаяся источником для развития рецидива варикознойболезни, как в случае неадекватно обработанного сафено-феморальногосоустья при кроссэктомии.На сегодняшний день все шире применяются флебосклерооблитерация,минифлебэктомия, методы эндовазального термолиза, различные способыстриппинга у больных с варикозной болезнью.

Однако для клиническойпрактики большой научный интерес представляет изучение эффективности ибезопасностипримененияданныхметодик,сравнительныйанализближайших и отдаленных результатов, а также четкое определениепоказаний и противопоказаний к их выполнению с учетом диаметра СФС,большой подкожной вены, варикозных притоков.41Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Общая характеристика пациентовВ исследование включили 470 пациентов, находившихся на лечении сянваря 2008 года по сентябрь 2010 года в ЗАО «Центр Флебологии», ГБУЗ«ГородскаяклиническаябольницаимениС.С. ЮдинаДепартаментаздравоохранения города Москвы», которые являются клиническими базамикафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУимени И.М.