Диссертация (Современные подходы к лечению больных с варикозной болезнью нижних конечностей), страница 6

По мнению K.P. de Roos (2003) минифлебэктомия посравнению со склерооблитерацией более эффективна, поскольку частотарецидива варикозных вен в 12 раз ниже (2,1% и 25% соответственно). Однакосклеротерапия сопровождается меньшим количеством осложнений [145].Такимобразом,флебосклерооблитерацияиминифлебэктомияварикозных притоков являются безопасными и эффективными методиками.Применение данных методов лечения позволяет улучшить косметическийэффект и препятствует прогрессированию заболевания.

Однако вопрос овыборе склерооблитерации или минифлебэктомии в зависимости от диаметравен у больных с притоковой формой варикозной болезни в настоящее времяисследован недостаточно и требует более углубленного изучения.1.5. Механизм действия, ближайшие и отдаленные результатыэндовазальной термооблитерацииСтремительноекотороенаблюдаетсяразвитиевсовременныхпоследнеевремя,медицинскихтехнологий,привелоразработкекминиинвазивных методов термической облитерации вен. Для устраненияпатологического рефлюкса в настоящее время применяется энергиялазерного излучения, тока высокой частоты, пара и электрокоагуляции [48].Наибольшее распространение в лечении хронических заболеваний венполучилиэндовазальнаялазернаяирадиочастотнаяоблитерация,появившиеся в конце 90-х годов XX века.

В основе этих методов лежиттермическое воздействие на венозную стенку, вызывающее ее деструкцию споследующей облитерацией варикозной вены. Эндовазальные вмешательстваприменяются для устранения рефлюкса по магистральным подкожнымвенам, неизвитым притокам, перфорантным венам [17, 48, 128]. Однако32данныеметодыимеютопределенныеограничения.Вчастности,эндовазальная лазерная облитерация располагающихся непосредственно подкожей вен, может вызвать формирование гиперпигментации и плотного тяжа,а также сопряжена с высоким риском ожога кожи. Кроме того, извитой ходвены также делает процедуру трудновыполнимой [48].Механизм действия эндовазальной лазерной облитерации основан насвойстве различных тканей поглощать лазерное излучение определеннойдлины волны.

Избирательность поглощения энергии позволяет вызватьдеструкцию венозной стенки без повреждения окружающих тканей. Следуетотметить,чтопервоепоколениегенераторовлазерногоизлучениявоздействовало на гемоглобин крови и их применение сопровождалось болеевыраженныминегативнымипоследствиямипосравнениюсводопоглощаемым лазерным излучением [29, 48, 59, 149, 162]. Так прииспользовании гемоглобинового лазерного излучения дискомфорт в областиоблитерированной вены в послеоперационном периоде приводит к потеретрудоспособности на срок от 2 до 7 дней. При использовании водноголазерного излучения пациент остается нетрудоспособным не более 1 дня.Помимо этого, применение гемоглобиновых лазеров требует наличия крови впросвете вены, поэтому большое количество, введенного в паравазальнуюклетчатку анестетика может привести к снижению или полному отсутствиюэффекта.

Также необходимо центрирование световода, что позволяетминимизировать его контакт с венозной стенкой для снижения рискаперфорации вены [162].В случае применения радиочастотной облитерации механизм действияобусловлен нагревом рабочей части катетера до температуры 120 °C поддействием тока высокой частоты. Нагрев происходит в ограниченномсегменте вены, находящемся в непосредственном контакте с электродом.Распространение тепла в прилегающие ткани происходит только за счетдиффузии [54, 61].33Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерациявыполняютсясприменениемместнойанестезии,обычноамбулаторно,чтоспособствует быстрой реабилитации пациентов.

Помимо этого, данныеметодикиобеспечиваютхорошийкосметическийэффект,поскольку«доставка» энергии в вену осуществляется посредством пункции, и болеевысокие показатели «качества жизни» после вмешательства, что в полноймере соответствует современному понятию «офисной хирургии» [48, 54,163].В послеоперационном периоде после данных процедур отмечаютсятакие осложнения, как тромбофлебит, гематомы, ожог кожи, парестезии, атакже тромбоз глубоких вен [48, 133, 136, 157, 164].Тромбофлебиты встречаются в 1–17,9% случаев [78, 133, 164].Парестезия по разным данным развивается у 6,7–19,2% пациентов [133, 157,164].

Образование гематом — достаточно редкое осложнение, котороенаблюдают в 1,3–2,4% случаев [133, 136]. Ожоги кожи после проведенияэндовазального термолиза отмечаются у 1,2–3,8% пациентов [157, 164].В 0,8–3,2% случаев развивается тромбоз глубоких вен, которыйвозникает, как правило, вследствие распространения тромботических массчерез сафено-феморальное или сафено-поплитеальное соустье в глубокиевены [121, 136, 156, 164]. В англоязычной литературе данное осложнениеименуется Endothermal Heat Induced Thrombosis или Endovenous Heat InducedThrombosis (EHIT) — термоиндуцированный тромбоз и разделяется на 4класса.

Класс 1 — верхушка тромба не распространяется на глубокуювенозную систему, располагаясь в зоне сафено-феморального или сафенопоплитеального соустья. Класс 2 — верхушка тромба переходит на глубокуювенозную систему, перекрывая просвет глубокой вены на величину менее50%. Класс 3 — верхушка тромба переходит на глубокую венозную систему,перекрывая просвет глубокой вены на величину более 50%. Класс 4 —окклюзивный тромбоз общей бедренной или подколенной вены [48].34Поданнымлитературыпослеприменениярадиочастотнойоблитерации вышеперечисленные осложнения встречаются реже [108].Парестезии отмечаются в 0,2% случаев. Термоиндуцированный тромбозразвивается у 1,4% пациентов [78].

A.P. Hingorani (2004) считает, что частотатромбоза глубоких вен может достигать 16%. Он выявил на 1 из 73 нижнихконечностейтромбозглубокихвенголени,ив11случаяхтермоиндуцированный тромбоз [112]. Кроме того, частота реканализациипосле радиочастотной облитерации выше, чем после лазерной [82].Помимо данных осложнений встречаются казуистически редкие.К.В. Мазайшвили и соавторы (2010) выявили инородное тело в большойподкожной вене, которое представляло собой часть оплетки световода.Фрагментация оплетки была связана с нарушением режима стерилизации[35].

Y. Lun и соавторы (2014) обнаружили миграцию волокна лазерногосветовода в полость таза [122]. Е.И. Селиверстов и соавторы (2014)сообщили о фрагментации световода в процессе выполнения лазернойоблитерации [44].Эффективность эндовазальной лазерной облитерации подтвержденарядом исследований, в которых получены хорошие результаты лечения,сопоставимыесрезультатамифлебэктомии,носравнительныхрандомизированных исследований не много, также имеется мало данных поотдаленным результатам применения эндовазальных методик [74, 142, 143,151].При изучении научной литературы, включающей 8 контролируемыхрандомизированныхисследований,небыловыявленостатистическизначимых различий между результатами эндовазальной термооблитерации истриппинга. Срок наблюдения за пациентами по данным этих сообщенийсоставил 584±182 дня [165].C. Nesbitt и соавторы (2014), сделав обзор публикаций данныхклинических рандомизированных контролируемых исследований, также35пришли к выводу, что применение эндовазальной лазерной и радиочастотнойоблитерации позволяет добиться таких же непосредственных результатов,как и флебэктомия [130].По мнению A.A.

Biemans и соавторов (2013) эндовазальная лазернаяоблитерацияиклассическаяфлебэктомияобладаютодинаковойэффективностью, поскольку через 1 год успех, который определялсяоблитерацией вены на уровне середины бедра или отсутствием ее на бедре взависимости от применявшегося метода лечения, достигнут у 88,5% и 88,2%пациентов соответственно [74].Данныеисследованиядвухцентровогососвидетельствуют,срокомчторандомизированногонаблюденияклиническоепациентовконтролируемоговтечениепрогрессирование2летварикозногорасширения вен отмечено у 16,2% больных после эндовазальной лазернойоблитерации и в 23,1% случаев после флебэктомии, при этом, как сообщилиавторы, разница статистически не значима.