Диссертация (Современные подходы к лечению больных с варикозной болезнью нижних конечностей), страница 10

При безуспешных попыткахпункции вены прибегали к венесекции и непосредственному введениюкатетера со световодом или радиочастотного катетера. Для этого ствол63подкожной вены извлекали крючком для минифлебэктомии через проколкожи.После пункции в просвет вены устанавливали интродьюсер поСельдингеру. Далее через него вводили катетер со световодом илирадиочастотный катетер до сафено-феморального соустья.При проведении катетера со световодом или радиочастотного катетераввенуихположениеисостояниеконтролировалиприпомощиультразвукового сканера. В затруднительных случаях при наличии извитостивены,выраженнойлокальнойварикознойтрансформациивозможнорегулирование положения световода или радиочастотного катетера впросвете вены надавливанием с помощью ультразвукового датчика или руки.Кроме того, возможно применение гибкого ангиографического проводника,по которому вводится катетер.

Также можно произвести несколько пункцийи выполнить посегментную облитерацию вены дистальнее и проксимальнееместа, через которое невозможно провести катетер при использованиистандартной техники.При возникновении спазма вены и появлении болевых ощущений припроведении катетера со световодом или радиочастотного катетера, которыевозникали в верхней трети голени, нижней трети бедра прибегали ктумесцентной анестезии данных сегментов вены.Положение кончика введенного катетера и световода контролировали спомощью ультразвукового ангиосканирования.

Момент выхода кончикасветовода за пределы катетера, четко фиксировали, для предотвращенияперфорации стенки вены и возможных затруднений в определенииположения световода, если он будет плотно прилегать к стенке вены илиплохо визуализироваться у пациентов с избыточной массой тела.64Рисунок 13.

Расположение кончика лазерного световода в зоне сафенофеморального соустья:1 – красной линией обозначена граница СФС; 2 – бедренная вена;3 – поверхностная надчревная вена; 4 – кончик лазерного световода;5 – кончик катетера, по которому проведен лазерный световодКончик световода или радиочастотного катетера размещали под устьемвпадения поверхностной надчревной вены (рисунок 13). Несмотря на то, чтов инструкции к лазерному генератору Dioderm 1500 nm рекомендуетсяустановка лазерного световода на 2–3 см дистальнее сафено-феморальногосоустья, считаем очень важным адекватно близкое расположение световода,поскольку при указанном в инструкции расположении световода длинакульти будет соответствующей.Коагуляцию ствола БПВ выполняли с использованием тумесцентнойанестезии, минифлебэктомию и лигирование перфорантных вен проводили65под местной анестезией. Для тумесцентной анестезии использовали раствор,содержащий 200 мг лидокаина (2 мл 10% раствора), 15 мл 5% растворагидрокарбоната натрия,0,2 мл адреналина, 400 мл физиологическогораствора.

При планировании процедуры и приготовлении раствора дляанестезии рассчитывали количество лидокаина так, чтобы не превыситьмаксимальную дозировку 7 мг/кг.Рисунок 14. Распределение анестетика вокруг большой подкожнойвены и в зоне сафено-феморального соустья:1 – красной линией обозначена граница СФС; 2 – стенка БПВ;3 – стенка бедренной вены; 4 – поверхностная фасция; 5 – акустическая теньлазерного световода; 6 – жидкость вокруг БПВ (раствор для тумесцентнойанестезии); 7 – кончик лазерного световодаИнъекции анестетика проводили под контролем ультразвуковогосканера в периваскулярную зону таким образом, чтобы вена находилась вмуфте из анестетика (рисунок 14).

В зоне сафено-феморального соустьяобязательно осуществляли введение раствора в угол между большойподкожной веной и бедренной веной, чтобы сдавить соустье и отодвинуть66большуюподкожнуювенуотглубокойвенознойсистемы.Цельтумесцентной анестезии — создать равномерную муфту препарата дляпредотвращения болевых ощущений и предупреждения термической травмытканей, и, что не менее важно, хорошо сдавить вену и сафено-феморальноесоустье для равномерного термического воздействия.После завершения инъекций повторно проверяли положение кончикасветовода или радиочастотного катетера и равномерность перивенозноймуфты из анестетика. При необходимости делали дополнительные инъекции,в том числе и во время процедуры в случае возникновения болевыхощущений.При проведении анестезии наилучшие результаты получаются привведении препарата в непосредственной близости от стенки вены, при этомследует опасаться прямого попадания иглой в катетер со световодом илирадиочастотный катетер, что может вызвать их повреждение.Послезавершениятумесцентнойанестезииприступалинепосредственно к термической облитерации.

Лазерную облитерациюпроводили в импульсно-периодическом режиме. Длина импульса лазерногоизлучения составила 5 секунд, пауза между импульсами — 1 секунду.Мощность излучения для большой подкожной вены была 7 ватт (Дж/с).Первый импульс в приустьевой зоне производили без обратной тракциисветовода и под контролем ультразвукового сканера.

Далее тракциюсветовода осуществляли мануально во время импульса или при помощиустройства для автоматической тракции оптического волокна. Паузу примануальной тракции использовали для перехвата катетера со световодом.Скорость тракции составила 1–1,5 мм/с. В местах конфлюэнса ствола БПВ скрупными притоками и перфорантами, а также при наличии варикозныхузлов тракцию световода замедляли или прекращали на 2–5 секунд.

Прирадиочастотной облитерации в приустьевом сегменте проводили 2–3стандартных цикла воздействия, установленных производителем. Далее67радиочастотный катетер смещали в дистальном направлении на 6,5 см,ориентируясь по меткам, расположенным на катетере. В проксимальныхсегментах магистральной подкожной вены, а также в зоне с варикознымиузлами также проводили по 2–3 стандартных цикла воздействия.Расчет параметров лазерного излучения производили по показателюлинейной плотности энергии (LEED — linear endovenous energy density),величина которой зависит от диаметра вены. Мы рассчитывали LEED поформуле 6 Дж/см на каждый 1 мм диаметра вены.

То есть для веныдиаметром 7 мм считали целесообразным использовать величину LEEDоколо 42 Дж/см. Таким образом, при мощности излучения 7 Вт, скороститракции 1,5 мм/с за 5 секунд импульса производили энергию равную 35 Дж.За это время световод извлекали примерно на 7,5 мм. Соответственно привышеуказанных параметрах плотность энергии составила 46,7 Дж на каждый1 сантиметр длины вены. При тракции световода со скоростью 1 мм/с, за2 импульса производили энергию равную 70 Дж и извлекали световод на1 см, таким образом, LEED была равна 70 Дж/см. Тем не менее, считалинецелесообразнымиспользоватьлинейнуюплотностьэнергиименее35 Дж/см даже при небольшом диаметре вен.Процесс эндовазальной лазерной или радиочастотной облитерациинепрерывноконтролировалиприпомощиультразвуковогосканера.Воздействие прекращали после достижения уровня верхней трети голени сцельюпредупреждениявозможноговозникновенияневрологическихнарушений.После окончания процедуры в проекции коагулированной веныфиксироваливаликидляэксцентричнойкомпрессии,надеваликомпрессионный трикотаж Struva 23 и вторым слоем — компрессионныйповседневный трикотаж 2 класса компрессии до контрольного осмотра сУЗАС, который проводили спустя 2–3 суток.

Во время ночного отдыхарекомендовали снимать верхний слой компрессионного бандажа. После68контрольного осмотра днем рекомендовали использование компрессионноготрикотажа 2 функционального класса, ночью Struva 23. Продолжительностькруглосуточной компрессии составляла 5–7 дней.Дляпрофилактикиназначаливенозныхантикоагулянтнуютромбоэмболическихтерапию.Вкачествеосложненийантикоагулянтаиспользовали Фраксипарин в дозе 0,3 мл подкожно, первую инъекциюпроизводилинаоперационномстоле.ВведениеФраксипаринарекомендовали повторять через каждые 12 часов в течение 5 дней послепроцедуры.Контрольный осмотр с применением ультразвукового дуплексногоангиосканирования производили через 2–3 суток.

Основной его целью былоисключение флотирующего тромбоза терминального отдела большойподкожной вены. Затем ультразвуковой контроль осуществляли через 1, 3, 6,12, 24 и 36 месяцев после выполнения операции.2.7. Статистическая обработкаСтатистическая обработка результатов исследования проводилась спомощьюпакетаприкладныхпрограмм«EpiInfo6.04»и«Microsoft Excel 2010» с определением средних величин, стандартногоотклонения. Статистическую значимость полученных данных определяли спомощью таблиц сопряженности с использованием точного критерияФишера для величин менее 5.