Диссертация (Современные подходы к лечению больных с варикозной болезнью нижних конечностей), страница 13

Длинукульти оценивали спустя 6 месяцев после вмешательства, ее размер был от0,1 до 36,7 мм, составив в среднем 7,1±2,2 мм. Фиброз БПВ развивался всроки от 6 до 12 месяцев.Рисунок 19. Облитерированная до поверхностной надчревной веныбольшая подкожная венаВ послеоперационном периоде у2 (0,7%) пациентов выявиличастичную реканализацию приустьевого сегмента большой подкожной вены.В первом случае через 3 суток после эндовазальной лазерной облитерации,во втором — в течение 2 месяцев.

У первого больного длина культи большойподкожной вены составила 36,7 мм. Причиной образования длинной культи89послужила задняя огибающая бедро вена диаметром 3 мм, по которойсохранялся интенсивный кровоток (рисунок 20).Рисунок 20. Культя большой подкожной вены после эндовазальнойлазерной облитерации до выполнения флебосклерооблитерацииПациенту выполнили эхофлебосклерооблитерацию данного притока иреканализованного приустьевого сегмента БПВ, что позволило уменьшитьдлину культи до 22,2 мм (рисунок 21), при этом рефлюкс в приустьевомсегменте не выявили.90Рисунок 21.

Культя большой подкожной вены после эндовазальнойлазерной облитерации после выполнения флебосклерооблитерацииВо втором случае отметили реканализацию большой подкожной венына протяжении 15 см и выраженное расширение приустьевого сегмента до30 мм со значительным истончением его стенок.

На первичном осмотредиаметр приустьевого отдела большой подкожной вены составил 13,1 мм,основной диаметр ствола был 7–8 мм. Двукратное увеличение диаметраприустьевого сегмента большой подкожной вены после эндовазальнойлазерной облитерации было индуцировано самой процедурой, посколькуэнергии лазерного излучения было достаточно для повреждения венознойстенки, но не для надежной ее облитерации. Больному под местнойанестезией выполнили кроссэктомию.914.3. Отдаленные результаты лечения у пациентов группы 2,перенесших эндовазальную термооблитерациюОтдаленныерезультатыпослеэндовазальнойлазернойирадиочастотной облитерации изучили в течение 3 лет у 248 (88,6%) больныхиз 280, при этом рецидив заболевания развился в 20 (8,1%) случаях.Практически полную реканализацию большой подкожной вены ссохранением небольших облитерированных сегментов диагностировали у1 (0,4%) пациента, реканализацию в верхней и средней трети бедра ирефлюкс по приустьевым притокам отметили у 2 (0,8%) больных,реканализацию ствола в верхней трети бедра и рефлюкс по приустьевымпритокам выявили у 5 (2,0%) пациентов, частичную реканализациюприустьевого сегмента и варикозную трансформацию притоков отметили у12 (4,8%) больных.У 3 пациентов с полной реканализацией большой подкожной вены иреканализацией в верхней и средней трети бедра выполнили флебэктомию.Еще 17 больным с приустьевой реканализацией и реканализацией в верхнейтрети бедра сделали кроссэктомию в бассейне большой подкожной вены иминифлебэктомию.В ходе изучения отдаленных результатов отметили, что с увеличениемдиаметрасафено-феморальногосоустьяиприустьевогосегментаувеличивается риск реканализации облитерированной вены.

У пациента свыявленной полной реканализацией большой подкожной вены диаметрприустьевого сегмента составлял 14,5 мм, у пациентов с реканализациейсегмента в верхней и средней трети бедра — 14,3 и 14,7 мм. У остальных 17пациентов диаметр сафено-феморального соустья или приустьевого сегментаварьировал от 9,8 до 14,6 мм. Зависимость частоты реканализации отдиаметра сафено-феморального соустья и приустьевого сегмента приведена втаблице 10.92Таблица 10Зависимость частоты реканализации после эндовазальнойтермооблитерации от диаметра сафено-феморального соустья иприустьевого сегментаДиаметр СФС,приустьевогосегмента, ммКоличествопациентовКоличество реканализацийв зависимости от диаметра6,7–77—7,1–816—8,1–933—9,1–10381 (2,6%)10,1–11432 (4,7%)11,1–12412 (4,9%)12,1–13303 (10%)13,1–14236 (26,1%)14,1–14,7176 (35,3%)Всего24820 (8,1%)Как видно из таблицы 10, количество реканализаций коагулированнойБПВ значительно увеличивается при диаметре СФС более 13 мм.Подавляющее большинство пациентов 2 группы возвращались кпривычному образу жизни и трудовой деятельности на следующий деньпосле операции.

Пациентам, у которых работа была связана с длительнойстатическойнагрузкойилитяжелымфизическимтрудомлистнетрудоспособности выдавался на срок от 1 до 3 дней. Средняя длительностьнетрудоспособности составила 1,3±0,6 дня.Таким образом, положительными моментами эндовазальной лазерной ирадиочастотнойоблитерацииявляетсямалаятравматичность,незначительный болевой синдром, хороший косметический эффект, низкий93уровень послеоперационных осложнений, отсутствие обширных гематом,небольшаяпродолжительностьвмешательства,быстрыйпериодпослеоперационной реабилитации и возможность выполнения его вамбулаторных условиях.Изучениеотдаленныхрезультатовэндовазальнойлазернойирадиочастотной облитерации в течение 3 лет показало высокую надежностьданных у больных с диаметром СФС не более 13 мм, поскольку хорошийэффект получен у 228 (91,9%) больных.Рисунок 22.

Культя большой подкожной вены:1 – бедренная вена; 2 – культя большой подкожной веныОднакоследуетотметить,чторискполнойиличастичнойреканализации облитерированной вены возрастает по мере увеличениядиаметра СФС и приустьевого сегмента. Одним из недостатков данных94вмешательств является сохранение культи подкожной вены (рисунок 22, 23),которая явилась источником рецидива заболевания и реканализацииоблитерированной вены у 20 пациентов.Рисунок 23.Культябольшойподкожнойвеныиварикознотрансформированный приустьевой приток:1 – бедренная вена; 2 – культя большой подкожной вены; 3 – краснойлинией обозначена граница СФС; 4 – варикозно трансформированныйприустьевой приток; 5 – бедренная артерияК отрицательным моментам эндовазальных вмешательств такжеотноситсядороговизнарасходныхматериалов,необходимостьиспользования дорогостоящей аппаратуры и амбулаторного контроля.954.4.

Непосредственные результаты лечения у пациентов группы 3,перенесших флебэктомиюУ пациентов 3 группы в раннем послеоперационном периоде послевыполненияфлебэктомииразвилисьосложнения,характеркоторыхпредставлен в таблице 11.Таблица 11Характер осложнений у больных 3 группыОсложнение, побочный эффектЧастотаЭкхимозы130 (100%)Обширные гематомы10 (7,7%)Парестезии, онемение31 (23,8%)Стойкое нарушение чувствительности2 (1,5%)Лимфорея2 (1,5%)Тромбоз глубоких вен голени2 (1,5%)Как видно из таблицы 11, экхимозы в зоне вмешательства образовалисьу 130 (100%) пациентов.

Из них в 118 (90,8%) случаях экхимозылокализовались в проекции удаленной БПВ. Обширные гематомы наблюдалиу 10 (7,7%) больных, причем после криостриппинга образование гематомыотмечали только у 1 (0,8%) пациента.Послевыполненияфлебэктомииневрологическиенарушенияразвились у 31 (23,8%) больного. Пациенты жаловались на парестезии,онемение, как правило, по медиальной поверхности голени, которыесамостоятельно регрессировали у подавляющего числа пациентов в течение3–8 месяцев.В2 (1,5%)случаяхотметилистойкоенарушениечувствительности на небольшом участке кожи, которое сохранялось втечение 3 лет. При этом данные осложнения наблюдались у больных,96перенесших длинный стриппинг.

После выполнения короткого стриппинга икриофлебэктомии неврологических осложнений не было.В раннем послеоперационном периоде лимфорея выявлена у 2 (1,5%)больных.Этоосложнениесвязаносповреждениемлимфатическихколлекторов в паховой области при кроссэктомии и на голени привыполненииминифлебэктомии.Симптомылимфореирегрессировалисамостоятельно в течение 2–3 недель после вмешательства.Тромбоз суральных вен был выявлен при ультразвуковом дуплексномангиосканировании на 7–14 сутки после флебэктомии у 2 (1,5%) пациентов.Больным был проведен курс антикоагулянтной терапии в амбулаторныхусловиях с хорошим эффектом.Пациенты 3 группы, перенесшие флебэктомию, предъявляли жалобына боли.

Интенсивность болевого синдрома не превышала 6 баллов из 10.Прием нестероидных противовоспалительных препаратов потребовался34 (26,2%) больным. Средний уровень болевого синдрома по визуальноаналоговой шкале составил 3,5±1,3 балла.Длительность флебэктомии варьировала от 30 до 165 минут, составив всреднем 72,8±26,1 минуты. Следует отметить, что дополнительное времятребуется для выполнения кроссэктомии и ушивания операционных ран вотличие от эндовазального термолиза. Срок нетрудоспособности пациентовпосле выполнения флебэктомии варьировал от 3 до 9 дней, составив всреднем 6,6±1,2 дня.4.5. Отдаленные результаты лечения у пациентов группы 3,перенесших флебэктомиюОтдаленные результаты после оперативного лечения были изучены втечение 3 лет у 113 (86,9%) больных 3 группы из 130, при этом рецидивзаболевания отметили у 7 (6,2%) пациентов.Резидуальные сегменты большой подкожной вены и несостоятельныеперфорантные вены на голени выявили у 3 (2,7%) пациентов, варикозное97расширение притоков, располагающихся глубоко в подкожной клетчатке вбассейне ранее удаленной большой подкожной вены — в 3 (2,7%) случаях,неоваскулогенез у 1 (0,9%) больного.

У 3 больных провели пункционнуюфлебосклерооблитерацию и лигирование перфорантных вен голени. Еще у 4больныхсклеротерапиювыполнялиподконтролемультразвуковогодуплексного ангиосканирования.Таким образом, изучение отдаленных результатов после примененияфлебэктомии показало более высокую надежность оперативного лечения посравнению с эндовазальной лазерной и радиочастотной облитерацией.Рецидивы отметили у 6,2% больных.К недостаткам флебэктомии, относится высокая травматичностьоперации, необходимость выполнения доступа для кроссэктомии, чтоудлиняет продолжительность вмешательства.

Выполнение флебэктомиисопровождается также бо́льшим количеством осложнений, возможностьюобразования обширных гематом, снижением косметического эффекта посравнению с эндовазальными методиками.Однако безусловным преимуществом оперативного лечения являетсяболее высокая радикальность вмешательства, позволяющая уменьшить числорецидивов заболевания при большом диаметре подкожной вены и сафенофеморального соустья (более 13 мм). Кроме того, применение короткогостриппинга и криостриппинга позволяет уменьшить число пациентов спарестезиями, снизить количество и площадь послеоперационных гематом.4.6. Сравнение результатов лечения пациентов подгруппы 2А,перенесших эндовазальные вмешательства и пациентов группы 3,перенесших флебэктомиюДля корректного сравнения результатов применения эндовазальныхвмешательств и флебэктомии из группы 2 выделена часть больных сварикозно трансформированными притоками на 4 (n=67) и 5 (n=45)сегментах нижней конечности вне зависимости от диаметра сафено-98феморального соустья.