Диссертация (Современные подходы к лечению больных с варикозной болезнью нижних конечностей), страница 9

Распределение пациентов в зависимости от диаметрасафено-феморального соустьяКак видно из рисунка 8, наибольшее количество пациентов имелосафено-феморальное соустье диаметром 10–11 мм. В качестве лечебногометода в группе 2 эндовазальную лазерную облитерацию применили у 250пациентов, радиочастотную облитерацию — у 30 больных.54Рисунок 9. Лазерный генератор Dioderm 1500 nmДля эндовазальной лазерной облитерации использовали мультидиоднуюлазерную систему Dioderm 1500 nm (INTERmedic Arfran S.A., Испания) иоригинальные световоды торцевого типа диаметром 6 мкм (рисунок 9).Радиочастотную облитерацию проводили с помощью аппарата VNUSRFGPLUS (Covidien AG, США), электродов Closure Fast длиной 600 и1000 мм (рисунок 10).55Рисунок 10. Радиочастотный генератор VNUS RFGPLUSПункцию вены осуществляли при помощи венозного периферическогокатетера Terumo 18G.

Для проведения световода в вену использовалиангиографический катетер Terumo 5F или Balton 5F (BALTON (Ltd) Sp. z o.o.,Польша), для проведения катетера со световодом и радиочастотногоэлектрода — интродьюсер Balton 6F.В затруднительных случаях, при извитости вены для проведениякатетера использовали гибкий проводник Terumo. Обратная тракциясветовода осуществлялась мануально или при помощи устройства дляавтоматической тракции LEMARC (INTERmedic Arfran S.A., Испания). Циклтермического воздействия во время проведения лазерной облитерациисоставлял 5 секунд, пауза между циклами 1 секунда. Цикл термическоговоздействия во время проведения радиочастотной облитерации былстандартным, установленным производителем и составлял 20 секунд. Вобласти сафено-феморального соустья для более надежной облитерациипроизводили 2–3 цикла воздействия.56Помимо эндовазальной лазерной и радиочастотной облитерацииприменяли различные методики для удаления притоков с клапаннойнедостаточностьюиустраненияМинифлебэктомиювыполнилиугоризонтального266 (95%)рефлюкса.пациентовгруппы 2.Эпифасциальное лигирование перфорантных вен сделали у 253 (90,4%)человек.

Лазерную облитерацию приустьевых притоков БПВ— у122 (43,6%) пациентов. Стволовую катетерную склерооблитерацию большойподкожной вены на голени произвели на 20 (7,1%) конечностях.Вмешательство выполняли с использованием тумесцентной анестезиии под контролем ультразвукового сканера MyLab 40 в амбулаторныхусловиях. Раствор для тумесцентной анестезии готовили непосредственноперед вмешательством. Для приготовления раствора использовали 200 мглидокаина (2 мл 10% раствора), 15 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия,0,2 мл 0,1% раствора адреналина, 400 мл физиологического раствора.Дляобеспечениякомпрессиипослевмешательстваприменялимедицинский трикотаж II функционального класса, а также использовалиэксцентрическуюкомпрессиюприпомощиватно-бинтовыхваликов.Непосредственно после процедуры и до контрольного осмотра надевалигоспитальный трикотаж, компрессия которого в дневное время дополняласьповседневным компрессионным трикотажем.

После контрольного осмотра идо недельного срока от даты операции в дневное время пациентыиспользовали только повседневный трикотаж, который в ночное времясменяли госпитальным. Спустя 7 дней после эндовазального вмешательства втечение 3 недель использовали повседневный трикотаж.Для профилактики тромбоэмболических осложнений у всех больныхиспользовалинизкомолекулярныйгепаринвтечение5 сутокпослевмешательства, первую инъекцию осуществляли непосредственно передоперацией. Тотчас после процедуры пациенты интенсивно ходили в течение5740 минут, в последующем ежедневно на протяжении 2–4 суток послевмешательства рекомендовали ходьбу не менее 3 км в день.2.4.

Характеристика пациентов группы 3В группу 3 вошли 130 пациентов с варикозной болезнью нижнихконечностей, которым выполнили комбинированную флебэктомию.Критериями включения в группу 3 были:возраст 18 лет и старше;клинический класс заболевания C2, C3, C4 по международнойклассификации хронических заболеваний вен CEAP;наличие рефлюкса по БПВ;диаметрСФСиприустьевогосегментадистальнеетерминального клапана от 7 до 20 мм;наличие локальных расширений БПВ более 20 мм, дистальнееприустьевого сегмента.Критериями исключения из группы 3 были:одновременное поражение БПВ и МПВ на одной конечности;одновременное поражение двух конечностей;тромбоз глубоких вен в анамнезе;острый тромбофлебит подкожных вен;облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей;сопутствующаяпатология,котораяможетявитьсяпротивопоказанием для оперативного лечения в стационареодного дня: сахарный диабет 1 типа, нарушения ритма сердца,АВ-блокада, ИБС II–IV функционального класса, бронхиальнаяастма тяжелого течения, хроническая почечная недостаточность,анемия (гемоглобин менее 100 г/л, гематокрит менее 30%),тромбоцитопения (тромбоциты менее 120×109/л).58Возраст пациентов группы 3 варьировал от 20 до 62 лет, среднийвозраст составил 41,1±10,9 года.

Длительность заболевания варьировала от 1года до 40 лет, составив в среднем 12,1±7,4 года. Диаметр сафенофеморального соустья или приустьевого сегмента колебался от 7,1 до18,6 мм, составив в среднем 11,3±2,1 мм.В качестве лечебного метода у больных 3 группы короткий стриппингвыполнили у 61 (46,9%) пациента, криостриппинг применили у 20 (15,4%)пациентов, длинный стриппинг сделали у 49 (37,7%) больных. Помимостриппингавсемпациентампроизводилиминифлебэктомиюиэпифасциальное лигирование перфорантных вен. У 11 (8,5%) пациентов,оперативное лечение дополнили стволовой катетерной склерооблитерациейбольшой подкожной вены на голени после выполнения короткогостриппинга.Рисунок 11. Зонд Эша для выполнения PIN-стриппинга59ДлястриппингаиспользовалихирургическийнаборAesculap(Aesculap AG, Германия), включающий гибкий зонд и оливы различногодиаметра. Короткий PIN-стриппинг осуществляли с применением зонда Эша(рисунок 11).

Для криостриппинга использовали ригидный зонд длиной55 см и диаметром 3,5 мм, аппарат ERBOKRYO CA (ERBE Elektromedizin,Германия), представленные на рисунке 12. Криофлебэктомию выполняли попринципу короткого инвагинационного стриппинга, при этом в разрезе наголени не было необходимости, поскольку БПВ «примораживалась» ккончику зонда и удалялась через бедренный доступ.Рисунок 12.

Криозонд и аппарат ERBOKRYO CAВмешательство выполняли под спинальной анестезией с внутривеннойседацией в условиях стационара одного дня. Для обеспечения компрессиипосле операции применяли медицинский трикотаж II функциональногокласса. После оперативного лечения и смены повязок до снятия швов60пациенты круглосуточно использовали госпитальный трикотаж.

Послеснятия швов пациенты носили повседневный компрессионный трикотаж втечение 1,5 месяцев.2.5. Характеристика пациентов подгруппы 2АДля проведения корректного сравнительного анализа результатовприменения эндовазальных вмешательств и флебэктомии из группы 2выделили 134 пациента с большим объемом минифлебэктомии и диаметромсафено-феморального соустья более 13 мм (подгруппа 2А).Поскольку одним из критериев, определяющих травматичностьоперации, является минифлебэктомия, а во время лазерной и радиочастотнойоблитерации не всем пациентам выполняли данный этап в таком же объеме,как при флебэктомии, из группы 2 отобрали 112 пациентов с варикознотрансформированными притоками на 4 (n=67) и 5 (n=45) сегментах нижнейконечности. Из них в 21 случае диаметр СФС был более 13 мм, в 91 случае— 13 мм и менее. Также в данную группу включили пациентов с диаметромсафено-феморального соустья и приустьевого сегмента более 13 мм (n=22) именьшим объемом минифлебэктомии.Возраст пациентов подгруппы 2А варьировал от 20 до 66 лет, среднийвозрастсоставил39,8±11,1года.Длительностьзаболеванияпоанамнестическим данным колебалась от 1 года до 25 лет, составив в среднем10,9±6,1 года.

Диаметр сафено-феморального соустья или приустьевогосегмента варьировал от 7,5 до 14,7 мм, составив в среднем 11,1±2,0 мм(таблица 2).61Таблица 2Характеристика подгруппы 2А и группы 32А3Количество пациентов134130Средний возраст39,8±11,141,1±10,9Средний диаметрСФС/приустьевогосегмента, мм11,1±2,011,3±2,1Распределениепо полуГруппаПолмужженмужженКоличество27 (20,1%)107 (79,9%)28 (21,5%)102 (78,5%)Как видно из таблицы 2, пациенты подгруппы 2А и группы 3 былисопоставимы по возрасту, полу и среднему диаметру СФС.2.6.

Основные аспекты предоперационной подготовки и техникавыполнения эндовазальных вмешательствВыбор в качестве метода лечения эндовазальной лазерной ирадиочастотной облитерации основывается на данных ультразвуковогодуплексного ангиосканирования. Оптимальным размером магистральныхподкожных вен для выполнения эндовазальной лазерной и радиочастотнойоблитерации считали диаметр вены не менее 4 мм. Меньший диаметр веныможетсоздатьтрудностиприкатетеризациивены,ивовремяинтравенозного проведения световода или радиочастотного катетера.Поверхностное, но интрафасциальное расположение вены считалиотносительным противопоказанием к проведению эндовазальной лазерной ирадиочастотной облитерации, поскольку в этом случае имеется возможностьвыполнитьадекватнуютумесцентнуюанестезиюипредохранитьпаравенозные ткани от термического повреждения.

Однако следует62учитывать,чтоуданныхпациентовповышенрискобразованиягиперпигментации в послеоперационном периоде.При наличии притоков БПВ диаметром более 3–4 мм в случае ихпрямолинейного хода возможно проведение эндовазальной лазерной ирадиочастотной облитерации.Перед выполнением эндовазальной лазерной и радиочастотнойоблитерации мы делали ультразвуковое картирование, так же как и передфлебэктомией с разметкой перфорантных вен.Посколькуоптическоеволокнопроводилипокатетеру,топредварительно ставили метку-ограничитель с таким расчетом, чтобы кончиквведенного световода выступал не менее чем на 7 мм.

Положение пациентадля эндовазальной лазерной или радиочастотной облитерации большойподкожной вены — на спине с супинированной в тазобедренном и слегкасогнутой в коленном суставе конечностью. Опора ноги производилась навалик в области коленного сустава. На ультразвуковой датчик надевалистерильный чехол, кабель датчика помещали в стерильный рукав. Во времяпроведенияпроцедурыдавления,частотыпроизводилисердечныхмониторированиесокращений,артериальногочастотыдыхания,пульсоксиметрии и электрокардиограммы.Непосредственнововремяпроцедурыделалиультразвуковоеангиосканирование с целью определения места пункции и катетеризациивены, наличия извитости ствола подкожной вены, притоков большогодиаметра, варикозных узлов.Как правило, пункцию производили при помощи периферическогокатетера в верхней трети голени или в нижней трети бедра под местнойанестезией 0,25–0,5% раствором лидокаина.