Диссертация (Современные подходы к лечению больных с варикозной болезнью нижних конечностей), страница 4

Это обусловлено в первую очередь техникой операции, посколькупри инвагинации вена отслаивается от окружающих тканей, а не«вырезается» из них при помощи оливы [92]. По данным некоторых авторовневрологические нарушения при такой операции отсутствуют вообще [150]или встречаются лишь в 1,5% случаев [152].Ещеоднимдостижением,позволившимдобитьсяуменьшенияинвазивности оперативного лечения, стала разработка и применениеминифлебэктомии варикозных притоков. Впервые о новой технике удаленияварикозно измененных вен сообщил Robert Muller во время КонгрессаФранцузского Общества Флебологов в 1967 году.

Методика заключается вудалении варикозных притоков через прокол кожи с помощью специальносделанного крючка. Необходимо отметить, что в это время его коллеги неприняли эту идею и предпочли использовать в своей практике удалениеварикозно расширенных вен по Narath, однако сегодня минифлебэктомия илиамбулаторная флебэктомия широко используется во флебологическойпрактике [73, 79, 138, 148, 164].Преимуществами минифлебэктомии является высокая эффективность,малаятравматичность,длительностихорошийоперативногокосметическийвмешательства.эффект,Однаковсокращениесовременнойотечественной и зарубежной литературе недостаточно работ, посвященныхприменению минифлебэктомии у пациентов с изолированной варикознойтрансформацией притоков большой и малой подкожной вен.Впоследниегодырядавторовпредложилиприменятькриофлебэктомию, эндовазальную лазерную и радиочастотную облитерациюварикозных притоков [8, 128].Дальнейшим продолжением идеи инвагинационного стриппинга быларазработка и использование PIN-стриппинга (perforate – invaginate).

AndreasOesch в 1993 году применил в ходе выполнения операции ригидный зонд с21изгибом на конце. После кроссэктомии данный инструмент вводится в венуретроградно, как правило, до верхней трети голени, где над его изогнутымконцом выполняется прокол кожи, через который зонд выводится наружу.Выполнение прокола, а не разреза, на голени значительно повышаетэстетический результат оперативного лечения, поскольку длина разреза притрадиционном стриппинге в 2 раза больше. Далее проксимальный сегментвены фиксируется к зонду и вена удаляется инвагинационным путем [91,138]. Применение зонда, разработанного A.

Oesch, позволяет реализоватьпринципкороткогоинвагинациейвеныстриппинга,позволяетиспользованиезначительнокоторогоснизитьвместестравматичностьоперативного вмешательства и улучшить косметический эффект [79].В настоящее время короткий стриппинг не потерял своей актуальности,во-первых, потому что патологический рефлюкс крови на всем протяжениибольшойподкожнойвеныподанным Эдинбургскогоисследованиявстречается в 17,5–18,6% случаев [98]. Во-вторых, сохраненный ствол БПВна голени может использоваться в качестве пластического материала в ходепотенциально возможных артериальных реконструкций [36, 124].

Крометого, по данным K. Holme (1996), использование короткого стриппинга посравнению с тотальным удалением большой подкожной вены позволяет в6 раз уменьшить число неврологических расстройств при одинаковомколичестве рецидивов заболевания [114].ТакжеимеютсяцелесообразнымданныеудалятьM. Abu-Baker (1999),магистральнуюкоторыйподкожнуюсчитаетвенуметодомхирургическоголеченияминифлебэктомии [67].Такимобразом,основныепринципыварикозной болезни нижних конечностей были сформулированы в конце XIX— начале XX века, а на протяжении прошлого столетия происходилосовершенствование методик стриппинга, удаления варикозно измененныхпритоков и диссекции перфорантных вен.221.3.

Исторические аспекты развития флебосклерооблитерацииПараллельноссовершенствованиемхирургическихоперацийвнедрялось в медицинскую практику флебосклерозирующее лечение. Как ихирургическиеметодыустраненияпатологическогорефлюкса,склерооблитерация вен развивалась на протяжении многих столетий.В основе данного метода лечения лежит способность различныхпрепаратов воздействовать на венозную стенку, вызывая ее деструкцию.Впервые воспаление и последующую облитерацию вены описал Гиппократ.Этипатологическиепроцессыв венебыливызваныпункциейиинфицированием колючкой дерева Plantus orientalis, которое также известно,как «дерево Гиппократа».

В 1656–1658 годах Christopher Ubren, J.D. Major иCasper Scotus описали симптомы постинъекционного тромбофлебита споследующей облитерацией сосуда после внутривенного введения раствораопиума [41, 53]. В этих случаях облитерация сосудов не являлась цельюпроцедуры, а была лишь побочным эффектом.Целенаправленное введение раствора кислоты в подкожную вену бедрадля остановки кровотечения в 1682 году предпринял швейцарский врачD. Zollikofer, а в 1836 году Mr. Loyd успешно произвел паравазальнуюсклерооблитерацию кровоточащей гемангиомы, используя слабый растворазотной кислоты. Однако последующие попытки проведения подобныхманипуляций были неудачны и в ряде случаев закончились смертьюбольного [41, 73, 106].Новый этап в развитии флебосклерооблитерации, как лечебнойпроцедуры, направленной на устранение варикозно расширенных подкожныхвен, начался в XIX веке, когда французским врачом Charles Gabriel Pravaz в1831 году был создан шприц, а ирландский врач Francis Rynd в 1845 годусделал полую иглу для инъекций.

В 1851 году C.G. Pravaz использовалперхлорид железа для склерооблитерации варикозных вен [22, 41, 73, 106].23В дальнейшем в качестве склерозантов использовались препараты йодаи хлористого железа, которые были не безопасны для пациентов. Поэтому наВсемирном хирургическом конгрессе в Лионе в 1894 году ввиду того, чтосклерозирующее лечение часто сопровождалось серьезными осложнениями(некрозами кожи, тромбофлебитами, летальными исходами) было приняторешениеонецелесообразностиинъекционноголеченияварикознорасширенных вен нижних конечностей [22, 41, 73].Однако исследования в этой области продолжались, и развитиесовременного этапа флебосклерооблитерации началось с 1916 года, когдаPaul Linser сообщил об успешном лечении более 1000 пациентов сварикозной болезнью нижних конечностей. Автор подчеркивал, что дозасклерозанта, вводимая за один сеанс, не должна превышать 2 мл, а послепроцедуры необходима длительная прогулка пешком [22, 41, 73, 106].В то же время была создана «французская» или «нисходящая» техникафлебосклерооблитерации.

R. Tournay и соавторы предложили сначалаподвергать флебосклерооблитерации проксимальные сегменты вены внепосредственной близости от источника рефлюкса [22, 41, 73, 106].В 50-х годах XX столетия Karl Sigg и Egmont James Orbach разработалиальтернативную технику флебосклерооблитерации, которая впоследствииполучила название «швейцарской» или «восходящей». При этом первыеинъекции склерозанта выполняются дистальнее от источника рефлюкса.Кроме того, авторы предложили освобождать вену от крови путемпредварительного введения в ее просвет небольшого количества воздуха [22,41, 73, 106].В1967годубыларазработана«ирландская»техникафлебосклерооблитерации или техники «пустой вены». Ее родоначальникомявляется George Fegan. Суть методики заключается в освобожденииварикозной вены от крови путем элевации конечности с последующейизоляцией сегмента, подлежащего склерозированию, пальцевым прижатием.24Автор также подчеркивал необходимость длительной (до 6–8 недель)эластичной компрессии конечности и высокой физической активностипациентов после процедуры [22, 41, 73, 106].Таким образом, с 60-х годов прошлого столетия склерооблитерациястала широко применяться в Европе и США.

Дальнейшему развитиюфлебосклерооблитерацииспособствовалополучениебезопасныхиэффективных склерозантов, некоторые из которых (полидоканол и натриятетрадецилсульфат), успешно используются и в настоящее время [22, 41, 73].В России флебосклерозирующее лечение не получало должного признания втечение длительного времени и критиковалась ведущими отечественнымихирургами [22, 41].

Лишь с 90-х годов XX века сложившаяся ситуация сталаменяться и склерозирование варикозных вен стало активно применятьсяроссийскими флебологами [41].1.4. Показаниякприменению,ближайшиеиотдаленныерезультаты флебосклерооблитерацииБольшинство авторов считает флебосклерооблитерацию основнымметодом лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей [24,41, 104, 105, 117, 141]. В последние годы применяются различные вариантысклерооблитерации:микросклеротерапия,пункционнаясклеротерапия,эхофлебосклерооблитерация.

При этом склерозант вводится в просветварикозной вены в жидкой и пенообразной форме. С целью устраненияпатологического рефлюкса производят склерооблитерацию варикозныхпритоков, несостоятельных коммуникантных вен, стволов большой и малойподкожныхвен.Крометого,даннуюметодикуприменяютвпослеоперационном периоде, сознательно избегая удаления варикознорасширенных притоков магистральных подкожных вен во время операциидля уменьшения операционной травмы [22, 41, 45, 154].Основнымипреимуществамисклеротерапииявляютсявысокаяэффективность, возможность применения в амбулаторных условиях, малая25травматичность,хорошийкосметическийрезультат,низкийуровеньпобочных эффектов и осложнений, простота выполнения, низкая стоимость.Кромеэтого,данныйтрудоспособностиметодпациента,леченияпроводитсяпозволяетбезизбежатьограниченияоперативноговмешательства и может применяться многократно [11, 43, 103].Склерозирование магистральных подкожных вен многие европейскиеавторы считают методом лечения, который равен по эффективностихирургическому вмешательству и может выполняться на любой стадииварикозной болезни, причем после применения данной методики лечениянаблюдается меньшее количество осложнений [51, 70, 74, 80, 100, 104, 117,119, 130].Способ склерооблитерации, при котором используются препараты ввиде микродисперсной пены, получил название «foam form» склеротерапии.Впервые данный метод лечения применил J.

Cabrera в 1993 году [83].Введение в просвет сосуда микродисперсной пены позволяет избежатьсмешивания препарата с кровью, увеличить время экспозиции склерозанта впросвете венозного сосуда и более эффективно воздействовать на эндотелийвенозной стенки. Это дает возможность уменьшить концентрацию, объемвведенного склерозанта, уменьшить количество сеансов склерооблитерациии, соответственно, снизить стоимость лечения [21, 25].Кроме того, поднимая и изменяя угол наклона конечности можновоздействовать на распространение препарата по вене. Пенообразная формасклерозанта в отличие от раствора хорошо визуализируется на экранедуплексного сканера.Еслимикропеннаясклерооблитерациявыполняетсяподультразвуковым контролем, то используется такое понятие как эхоконтролируемаяпеннаяфлебосклерооблитерация(Эхо-ФСО),ванглоязычной литературе «UGFS – ultrasound-guided foam sclerotherapy».Применение этой методики позволяет значительно повысить точность26пункции и введение склерозанта в просвет «непальпируемых» притоков,основных стволов магистральных подкожных вен, увеличить безопасность иэффективность процедуры.По мнению И.А.