Диссертация (Современные подходы к лечению больных с варикозной болезнью нижних конечностей), страница 3

Coleridge-Smith (2000) лечение пациентов с осложненной формойварикозной болезни обходится бюджету Великобритании в 600 миллионовфунтов стерлингов или 1 миллиард долларов в год [88]. Помимонепосредственных затрат на лечение пациентов, экономические потерисвязаны с тем, что манифестация заболевания приходится на наиболеетрудоспособный возраст [32, 126], а 18–20% пациентов с венознойпатологией ежегодно теряют трудоспособность [38, 89].1.2. Исторические аспекты развития методов хирургическоголечения варикозной болезниВ начале XX века в лечении варикозной болезни доминировалипреимущественно хирургические методики, основным этапом которых был,описанный в 1907 году американским хирургом William Wayne Babcockспособ удаления ствола большой подкожной вены с помощью специальногозонда с оливой на конце [79, 101, 110, 138, 146].

Однако различного родапопытки применения хирургических вмешательств известны еще со временГиппократа, который установил корреляцию между наличием варикознорасширенных вен и трофическими язвами, а также отметил, что варикозноерасширение вен не встречается до наступления половой зрелости. Длялечения он предложил использование небольших проколов варикозных вен, споследующим бинтованием нижней конечности [79, 101, 137, 146, 148].Гиппократ выступал за применение прижигания и заявлял: «Что не можетбыть вылечено лекарством, лечится ножом, что не может быть вылеченоножом, лечится раскаленным железом, что не может быть вылечено и этим,должно считаться неизлечимым» [68, 79, 101]. Герофил и Эразистрат — однииз родоначальников Александрийской школы врачей, в III веке до н.

э.изобрели сосудистый зажим, позволяющий останавливать кровотечение в16ходе выполнения хирургического вмешательства [79]. В первом веке нашейэры римский историк и врач Аврелий Корнелий Цельс лечил больных сварикозной болезнью нижних конечностей прижиганием, лигированием иразрушением вен при помощи тупого крючка. Этого ученого можно считатьпервым врачом, описавшим минифлебэктомию. Безусловно, в этот периодвремени римские врачи не использовали какое-либо обезболивание, поэтомуГай Марий, римский консул, перенесший операцию на одной ноге, отказалсяот операции на другой, сказав: «Я вижу, что лечение не стоит боли» [79, 137,146, 148]. Клавдий Гален — римский философ и хирург, во II веке в своейкниге описал применение специальных крючков для разрушения варикозноизмененных вен.

Впоследствии эта книга использовалась в качестверуководства. Греческий хирург Павел Эгинский, практиковавший вКонстантинополе в VII веке, сообщил о необходимости перевязки и удалениябольшой подкожной вены [79, 137, 146]. Арабский врач Альбукасис впервыевыполнил и описал ход операции иссечения варикозных вен в конце X века[79, 137].Такимобразом,попыткихирургическоголечениябольныхсварикозной болезнью нижних конечностей, применявшиеся на протяжениимногих столетий, способствовали разработке новых, более безопасных ирадикальных оперативных вмешательств.

Необходимо подчеркнуть, чтохирургическиевмешательстваприварикознойболезнинебылипопулярными и даже представляли опасность, в связи с чрезвычайнымстраданием пациентов во время операции, а также частым развитиемразличных послеоперационных осложнений. Лишь с 1867 года послеразработки основ антисептики крупнейшим английским хирургом и ученымJoseph Lister безопасность оперативного лечения значительно увеличилась.

Вто же время, существенно улучшилось анестезиологическое обеспечениеоперации вследствие разработки и использования наркоза [79].17Применениеанестезиииантисептикиспособствовалобурномуразвитию методов хирургического лечения варикозного расширения веннижнихконечностей.Постепеннохирургическиеметодикисовершенствовались и приобретали современные очертания. В конце XIXвека А.А. Троянов и Friedrich Trendelenburg независимо друг от другапрактически в одно время произвели перевязку большой подкожной вены, очем сделали соответствующее сообщение.

Однако авторы не настаивали навысокой перевязке БПВ, например, F. Trendelenburg осуществлял даннуюоперацию из разреза на границе средней и нижней трети бедра. В 1896 годупоявились работы малоизвестного в нашей стране австралийского хирургаWilliam (Jerry) Moore, который предложил внести некоторые изменения вметодику. Основное изменение заключалось в том, что лигирование идиссекция БПВ осуществлялись чуть ниже сафено-феморального соустья [55,79, 137, 146, 164].

В начале XX века Otto Wilhelm Madelung описал перевязкуи удаление большой подкожной вены из длинного разреза, производимого отпаха до лодыжки, но этот метод не был принят из-за чрезвычайнойтравматичности и высокой летальности вследствие легочной эмболии [79,110, 137]. Альтернативным способом ликвидации стволового рефлюкса былметод, предложенный William L. Keller, который в 1905 году впервыесообщил об инвагинационном стриппинге. Однако подобная техникаоперативноговмешательствавсвоевремянеполучилаширокогораспространения. [79, 110, 138, 164].В 1906 году Albert Narath предложил удалять варикозные притокичерез небольшие разрезы [16, 110].

Вскоре после этого, в 1907 году, WilliamWayne Babcock разработал гибкий зонд для стриппинга, который можносчитать прототипом всех венэкстракторов, используемых в настоящее время[79, 110, 138]. Метод ликвидации стволового рефлюкса, предложенныйW.W. Babcock, стал широко использоваться после появления в 1947 году18набора из зондов различной длины и олив разного диаметра, разработанныхпрофессором клиники Мэйо Тhomas Myers [73, 79, 138, 164].Впоследствии появились разные способы диссекции перфорантныхвен, связанные с именем американского хирурга Robert Linton, который в1938 году сообщил о субфасциальной диссекции перфорантов и британскогохирурга Frank Cockett, сообщившего в 1953 году о надфасциальной перевязкекоммуникантных вен голени.Однако в последние годы применяется дифференцированных подход вотношении несостоятельных коммуникантных вен в зависимости от ихдиаметра.

J. Van Cleef в 1996 году предложил выполнять деструкциюперфорантов под контролем дуплексного ангиосканирования методомминифлебэктомии. В настоящее время для ликвидации рефлюкса поперфорантнымвенамнекоторымиавторамитакжеприменяетсяэндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация [19].Таким образом, ко второй половине прошлого столетия «классическая»операция, включающая кроссэктомию и стриппинг ствола магистральнойподкожной вены, а также удаление варикозно расширенных притоков идиссекцию перфорантных вен, приобрела большую популярность средихирургов, но вместе с тем стали очевидными и ее существенные недостатки[79].Одним из самых распространенных осложнений оперативного лечениябольных с варикозной болезнью является болевой синдром, который можетразвиваться в раннем послеоперационном периоде более чем у 60%пациентов [10, 14, 41, 164].

Подкожные гематомы различной степенивыраженности отмечаются у всех без исключения больных, перенесшихоперацию. После ихрегресса длительное время может оставатьсягиперпигментация кожных покровов [10, 14]. Также, 40–60% пациентовотмечаютотеки,которыеколлекторов [10, 14, 26, 41].связанысповреждениемлимфатических19Кроме того, удаление подкожных вен по Бэбкокку достаточно частосопровождается травмой подкожных нервов, что может проявлятьсяонемением и парестезиями, существенно снижающими «качество жизни»пациентов. Стойкие неврологические осложнения отмечаются у 6–79%пациентов.

Существеннаяразница обусловлена различнымисрокаминаблюдения за пациентами и видом стриппинга [92, 94, 120]. По данным рядаавторов частота неврологических расстройств в течение первых 2 недельпослеоперационного периода достигает 24,5%, а в течение 6 месяцевснижается до 7,7% [123]. Недостатками данного оперативного вмешательстваявляются низкий косметический эффект, необходимость госпитализации,длительные сроки послеоперационной реабилитации.Неудовлетворенность результатами «классической» флебэктомии поBabcock, привела к поиску альтернативных способов стриппинга и удаленияварикозно измененных притоков. Именно поэтому эволюция хирургическойтехники во флебологии была направлена в первую очередь на уменьшениетравматичностиопераций,снижениеуровняразличныхосложнений,улучшение косметического эффекта, сокращение сроков госпитализации иреабилитации пациентов.Большая частота неврологических нарушений, вызванных полнымудалением БПВ и связанная с травматизацией подкожного нерва, сталааргументом в пользу применения короткого стриппинга.

Таким образом,некоторые хирурги в своей практике стали применять технику удаления БПВдо уровня верхней трети голени, избегая стриппинга в средней и нижнейтрети, где ствол вены тесно прилежит к подкожному нерву [79, 113, 148].William L. Keller впервые описал инвагинационный стриппинг в 1905году, однако этот метод стал широко применяться лишь с 60-х годовпрошлого столетия, когда J. Van der Stricht успешно применил эту технику вклинической практике [10, 41, 73, 92, 96, 138, 150 164]. При инвагинациивены травма подкожных нервов и лимфатических коллекторов встречается20гораздо реже, а выраженность гематом и болевого синдрома значительноменьше.